Приложение к Постановлению от 28.12.2007 г № 646-ПП/26 Справка

Медицинская справка о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний к принятию на социальное обслуживание в отделение дневного пребывания граждан пожилого возраста и инвалидов (отделение дневного пребывания молодых инвалидов)

    Ф.И.О. _______________________________________________________________.
    Дата рождения ________________________________________________________.
    Домашний адрес _______________________________________________________.
    Состояние      здоровья:       способность      к      самостоятельному
передвижению,     самообслуживанию     (в     соответствии    с    приказом
Минздравсоцразвития России от 22.08.2005 N 535) ___________________________
__________________________________________________________________________.
    Группа инвалидности __________________________________________________.
    Консультации    врачей-специалистов     (при     наличии    медицинских
показаний) ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Заключение   участкового  врача  (терапевта,   врача   общей  практики)
об     отсутствии     противопоказаний    к     принятию    на   социальное
обслуживание   в   отделение   дневного    пребывания    граждан   пожилого
возраста   и   инвалидов     (отделение   дневного    пребывания    молодых
инвалидов) и рекомендации по лечению (при необходимости) __________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Председатель врачебной комиссии   ______________        _______________
                                         (Ф.И.О.)              (подпись)
    Дата выдачи "___" ____________ 200__ г.
    М.П.