Приложение к Постановлению от 22.10.2008 г № 386

    Регистрационный номер ______ Главе администрации города Кировска
                ____________________________________
"___" ____________ 200_ г.                                      г. Кировска
                                ___________________
________________________                            от ____________________
   (подпись лица,                                        (фамилия, имя,
________________________                            ______________________,
 принявшего заявление)                                отчество заявителя)
                                                    проживающего (ей)    по
                                                    адресу: _______________
                                                    _______________________
                                                    ______________________,
                                                    контактный телефон
                                                    _______________________
                                                    _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  включить  в  состав участников муниципальной  целевой  программы
"Обеспечение  жильем  молодых  семей  города  Кировска на 2009 - 2011 годы"
молодую семью в составе:
    1. Заявителя _________________________________________________________,
                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт N _____ серия __________, выданный ________________________________
                                                     (кем, когда)
__________________________________________________________________________,
место работы ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
зарегистрированного по адресу: ___________________________________________.
    2. Супруги (супруга) заявителя ________________________________________
__________________________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт N _____ серия ___________, выдан __________________________________
                                                (кем, когда выдан)
__________________________________________________________________________,
зарегистрированной (ого) по адресу: ______________________________________,
место работы _____________________________________________________________.
    3. Детей заявителя:
    3.1. _________________________________________________________________,
                           (Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
                                  (ненужное вычеркнуть)
серия __________ N _________, выданное (ый) _____________ _________________
"___" _____________ ______ г.,
зарегистрированной (ого) по адресу: ______________________________________.
    3.2. _________________________________________________________________,
                           (Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
                                  (ненужное вычеркнуть)
серия __________ N __________, выданное (ый) ____________ _________________
"___" _____________ ______ г.,
зарегистрированной (ого) по адресу: ______________________________________.
   3.3. __________________________________________________________________,
                           (Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
                                  (ненужное вычеркнуть)
серия __________ N __________, выданное (ый) ____________ _________________
"___" _____________ ______ г.,
зарегистрированной (ого) по адресу: ______________________________________.
    4. В настоящее время семья проживает (проставить X):
    - квартира (комната) в  государственном  жилищном фонде (жилищном фонде
Мурманской области, жилищном фонде Российской Федерации) ______;
    - квартира (комната) в муниципальном жилищном фонде _______;
    - квартира (комната) в частном жилищном фонде ________;
    - квартира (комната) с не полностью выплаченным паем в доме ЖСК, ЖК __;
    - квартира в частной собственности _____;
    - индивидуальный  жилой  дом или его часть, находящаяся в собственности
граждан ______;
    - арендуемое жилое помещение ______;
    - служебная площадь _______;
    - общежитие _______;
    - другое _______________________________________________.
    5. Состою на учете по улучшению жилищных условий с ______________ года.
    6. Доход семьи составляет:

Ф.И.О. члена семьи	Название источника дохода (место работы)	Сумма дохода за последние 6 мес. (руб.)	Средний месячный доход (руб.)

Средний совокупный доход семьи в месяц: _______________________ (руб.).
Доход на одного члена семьи в месяц: __________________________ (руб.).
7. Члены семьи имеют в собственности следующие виды недвижимого
имущества (да/нет):
- другое жилье (адрес, общ. площадь) _________________________________;
- незастроенные участки земли ________________________________________;
- дачи и садовые домики ______________________________________________;
- другие виды недвижимости ___________________________________________.
8. Предполагаемыми источниками средств на покрытие разницы между
стоимостью жилья и размером предоставляемой субсидии являются
(отметьте нужные источники средств и укажите их размер):
- продажа имеющегося жилья (сумма, тыс. руб.) _______________;
- получение ипотечного кредита (сумма, тыс. руб.) ___________;
- использование сбережений (сумма, тыс. руб.) _______________;
- другие источники (сумма, тыс. руб.) _______________________.
9. Планируем рождение ребенка в период с 2009 - 2011 годы?
Да, Нет (нужное подчеркнуть)
Если Да, то в каком году? в 20_____ году.
В случае если на момент подачи заявления заявительница (супруга
заявителя) беременна, указать срок беременности ________ недель.
Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, предоставленные мною
в настоящем заявлении, достоверны.
С условиями участия в муниципальной целевой программе "Обеспечение
жильем молодых семей города Кировска на 2009 - 2011 годы" ознакомлен (ны)
и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.
К заявлению мною прилагаются следующие документы (проставить X):

N п/п	Наименование документа	Заявитель	Супруг(а) заявителя	Дети
1	Копия паспорта
2	Копия свидетельства о браке и/или о расторжении брака (при наличии)
3	Копия свидетельства о рождении (усыновлении) детей (при наличии)
4	Копия трудовой книжки
5	Копия трудового договора
6	Копия свидетельства об ИНН
7	Справка по форме N 9
8	Документы, подтверждающие доходы:
		справка с места работы (2-НДФЛ)
		документы, подтверждающие доход по вкладам, пенсиям, страховым выплатам, арендной плате и пр.
9	Копия удостоверения, подтверждающего статус одинокого родителя
10	Документ об отсутствии в собственности у гражданина жилых помещений (на каждого члена семьи) либо копия свидетельства о государственной регистрации прав на недвижимое имущество (нужное подчеркнуть)

"___" ___________ 200__ г.                  ___________ (подпись Заявителя)
-------------------------------(линия отрыва)------------------------------
    Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.
    Регистрационный номер __________ "___" _______________ 20___ г.
______________________ ________________ ___________________________________
   (должность лица,       (подпись)           (расшифровка подписи)
 принявшего заявление)