Приложение к Постановлению от 12.12.2008 г № 611-ПП/24 Отчет

Штамп
государственного областного учреждения            _________________________
социального обслуживания населения                Наименование организации,
                                                  _________________________
                                                   предоставляющей услуги
                                                      по стирке белья

ЗАЯВКА
НА ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В СТИРКЕ БЕЛЬЯ

    В соответствии с договором от __________________  N ___________________
просим для _______________________________________________________________,
                                     (Ф.И.О.)
проживающего (ей) по адресу: ______________________________________________
__________________________________________________________________________,
    с "___" _____________ 200 __ года по "___" _____________ 200__ года
    выполнять  услуги  по  стирке  белья на льготных  условиях с оплатой 50
процентов ее полной стоимости в объеме не более _______ кг в месяц:
    1. ___________________________________________________________________.
    2. ___________________________________________________________________.
    3. ___________________________________________________________________.
    Руководитель         _________________           ______________________
                            (подпись)                (расшифровка подписи)
М.П.