Приложение к Постановлению от 12.12.2008 г № 611-ПП/24 Отчет

Штамп
государственного областного                 _______________________________
стационарного учреждения                    Наименование специализированной
социального обслуживания населения          _______________________________
                                            службы по вопросам похоронного
                                            дела

ЗАЯВКА
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ УСЛУГ ПО ПОГРЕБЕНИЮ

    В соответствии с договором от _______________ N ________________ просим
предоставить следующие виды услуг по погребению умершего __________________
__________________________________________________________________________:
                              (Ф.И.О.)
    1. ___________________________________________________________________.
    2. ___________________________________________________________________.
    3. ___________________________________________________________________.
    Руководитель        ____________           ____________________________
                         (подпись)                (расшифровка подписи)
М.П.