Приложение к Постановлению от 17.12.2008 г № 928 Положение

                                        Главному врачу МУЗ "Ковдорская ЦРБ"
                                    от ___________________________________,
                                    проживающего по адресу:_______________,
                                                     N контактного телефона
                                    N р/счета сберкнижки, банковского счета

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оплатить проезд к месту лечения или обследования и обратно (нужное подчеркнуть) в ________________________________________________________ (полное наименование лечебного учреждения) по направлению врача.
К заявлению прилагаю: (указывается перечень прилагаемых документов)

____________                                           ____________________
    дата                                                     подпись

Мною, врачом ________________________________________ (Ф.И.О.) направлен больной ____________________________________________________________ (Ф.И.О.) с диагнозом _____________________________________________________________.

____________                                   ____________________________
    дата                                       подпись врача, личная печать