Приложение к Постановлению от 29.07.2009 г № 336-ПП Порядок

                               ____________________________________________
                               (руководителю органа местного самоуправления
                                      муниципального образования)
                               от гражданина(ки) __________________________
                                                          (Ф.И.О.)
                               проживающего(ей) по адресу: ________________
                               ____________________________________________
                                    (почтовый адрес места жительства)
                                 Заявление
    Прошу выдать мне, ____________________________________________________,
                                            (Ф.И.О.)
паспорт: серия ____ N _________, выданный _________________________________
"___" ____________ ____ г., свидетельство о выделении социальной выплаты на
приобретение жилого помещения на территории _______________________________
__________________________________________________________________________.
                (наименование муниципального образования)
    Состав семьи:
    супруга (супруг) _____________________________________________________,
                                    (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ____ N _________, выданный _________________________________
"___" _________ ____ г., проживает по адресу: ___________________________;
    дети:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Серия, номер свидетельства о рождении, кем и когда выдано	Проживает по адресу

    Согласен(на)  на  исключение  меня из  очереди  на  улучшение  жилищных
условий  после  приобретения  жилого  помещения  с  использованием  средств
социальной выплаты, предоставляемой на основании свидетельства.
    К заявлению мною прилагаются следующие документы:
    1) ___________________________________________________________________;
               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    2) ___________________________________________________________________;
               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    3) ___________________________________________________________________.
               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    С  условиями  получения  и использования свидетельства  ознакомлен(а) и
обязуюсь их выполнять.
    ____________ ___________________ ____________________________
       (дата)         (подпись)                (Ф.И.О.)
    Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
    1) ____________________________________________    ___________________.
                       (Ф.И.О.)                             (подпись)
    2) ____________________________________________    ___________________.
                       (Ф.И.О.)                             (подпись)
    3) ____________________________________________    ___________________.
                       (Ф.И.О.)                             (подпись)
    4) ____________________________________________    ___________________.
                       (Ф.И.О.)                             (подпись)