| N
п/п |
Наименование
юридического
лица
(лицензиата),
деятельность
которого
подлежит
плановой
проверке |
Идентификационный
номер лицензиата
(указываются ИНН
и реквизиты
документа о
постановке на учет
в налоговом
органе) |
Цель и
основания
проведения
плановой
проверки |
Дата и срок
проведения
плановой
проверки |
Форма плановой
проверки
(документарная,
выездная) |
Наименование
органа
государственного
контроля
(надзора),
осуществляющего
плановую
проверку |
Наименование
органа
государственного
контроля
(надзора), с
которым плановая
проверка
проводится
совместно |