| Наименование
лицензиата:
юридического лица
(филиала,
представительства,
обособленного
структурного
подразделения) (ЮЛ),
Ф.И.О.
индивидуального
предпринимателя (ИП),
деятельность которого
подлежит проверке |
Адреса |
Основной
государственный
регистрационный
номер (ОГРН) |
Идентификационный
номер
налогоплательщика
(ИНН) |
Цель
проверки |
Основания проведения проверки |
Дата
начала
проведения
проверки |
Срок проведения
плановой
проверки |
Форма
проведения
проверки
(документарная,
выездная,
документарная и
выездная) |
Наименование
органа
государственного
контроля
(надзора),
органа
муниципального
контроля, с
которым проверка
проводится
совместно |
|
места
нахождения
лицензиата:
ЮЛ |
места
жительства
лицензиата:
ИП |
мест
фактического
осуществления
деятельности
лицензиата |
мест
нахождения
объектов |
|
|
|
дата
государственной
регистрации
лицензиата |
дата
окончания
последней
проверки |
дата начала
осуществления
лицензиатом
деятельности в
соответствии с
представленным
уведомлением о
начале
деятельности |
иные основания
в соответствии
с федеральным
законом |
|
рабочих
дней |
рабочих
часов
(для
МСП и
МКП) |
|
|