Приложение к Постановлению от 11.06.2010 г № 682 Условие

____________________________________________________ \{наименование аккредитованной лаборатории)

                                    Аттестат аккредитации N _______________
                                    действителен до "___" ________ 200__ г.
                                    Лицензия N ____________________________
                                    действительна до "__" ________ 200__ г.

АКТ
ОТБОРА ПРОБ ВОДЫ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО АНАЛИЗА
(СОСТАВЛЯЕТСЯ НЕМЕДЛЕННО НА МЕСТЕ ОТБОРА ПРОБ)

1. Дата и время отбора пробы: _________________________________________
2. Отбор проб произведен ______________________________________________
\{должность, Ф.И.О. лица, проводившего отбор)
в присутствии абонента или его представителя ______________________________
(Ф.И.О., должность, название
предприятия \{если необходимо))
3. Место отбора пробы: ________________________________________________
4. Тип посуды, в которую отобрана проба: ______________________________
5. Проба отобрана для проведения химического анализа на количество
содержания отдельных ингредиентов.
6. Отбор проб произведен в соответствии с выполнением всех необходимых
требований НВН 33-5.3.01-85.
7. Время доставки пробы в Организацию ВКХ _____________________________
(пункт заполняется сотрудниками
Организации ВКХ)
8. Настоящий акт и прилагаемый к нему протокол КХА являются
официальными документами.
9. Акт составлен в двух экземплярах: один экз. будет доставлен в
Организацию ВКХ, второй предоставлен абоненту (предприятию) вместе с
прилагаемым к нему протоколом КХА не позднее чем через 21 день со дня
отбора проб.

заполняется в случае параллельного отбора проб абонентом

10. Тип посуды, в которую отобрана проба: ___________________________
11. Проба опечатана и передана абоненту _____________________________
(подпись абонента или
его представителя)
12. Параллельная  проба считается недействительной, если не заполнены
пункты 10 и 11

Подпись лица, отобравшего пробы сточных вод _______________________________
(фамилия, инициалы)    (подпись)
Подпись абонента или его представителя ____________________________________
(фамилия, инициалы)    (подпись)
Подпись сотрудника Организации ВКХ, _______________________________________
принявшего пробы                           (фамилия, инициалы)    (подпись)