Приложение к Постановлению от 10.08.2010 г № 1361 Заявление

В ________________________________ (наименование органа местного самоуправления муниципального образования) заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения

    От ____________________________________________________________________
          (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник (и)
___________________________________________________________________________
                      жилого (нежилого) помещения
    Примечания.  Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,
адрес,  номер  телефона,  для  представителя  физического лица указывается:
фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая
прилагается к заявлению.
    Для  юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия.
    Место нахождения помещения ____________________________________________
___________________________________________________________________________
     (указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование)
    Собственник (и) жилого (нежилого) помещения ___________________________
    Прошу разрешить _______________________________________________________
переустройство и (или) перепланировку _____________________________________
жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании _____________________
                                                      (права собственности,
___________________________________________________________________________
            договора найма, договора аренды - указать нужное)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 20__
г. по "___" ____________ 20__ г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в
_____ дни.
    Обязуюсь:
    Осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией),
    Обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ  должностных  лиц  администрации  или  уполномоченного  им органа для
проверки хода работ,
    Осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих   членов   семьи   нанимателя   жилого  помещения  по  договору
социального найма от "___" ____________ 20__ г. N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

    Подписи   ставятся   в   присутствии  должностного  лица,  принимающего
документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное  в письменном виде
согласие  члена  семьи,  заверенное  нотариально  (отметка  проставляется в
графе 5).
    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    Указывается   вид   и   реквизиты  правоустанавливающего  документа  на
переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение _____________________ на
_____ листах (с отметкой подлинник или заверенная копия)
    2.    Проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)
перепланировки помещения на ______ листах,
    3.  Технический  паспорт  (план)  переустраиваемого или перепланируемого
помещения на _______ листах,
    4.  Документы,  подтверждающие  согласие  временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку помещения, на ___
листах (при необходимости), иные документы ________________________________
    Подписи лиц, подавших заявление:
    "___" _____________ 20__ г. ___________________ _____________________
    "___" _____________ 20__ г. ___________________ _____________________
    "___" _____________ 20__ г. ___________________ _____________________
                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
    При  пользовании  помещением  на  основании  договора социального найма
заявление  подписывается  нанимателем  (указанным  в  договоре  соцнайма  в
качестве стороны),
    При пользовании помещением на основании договора аренды - арендатором,
    При  пользовании  помещением  на  праве  собственности  - собственником
(собственниками).
___________________________________________________________________________
   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
    Документы представлены на приеме "___" _____________ 20___ г.
    Входящий номер регистрации заявления _________________________
    Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20__ г.
    Расписку получил "___" _____________ 20___ г. ___________________
                                                  (подпись заявителя)
    _________________________________________________________________
      (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)