Приложение к Постановлению от 29.01.2004 г № 92
В комитет по социальной защите
населения администрации
г. Мурманска
от ______________________________,
проживающего (ей) по адресу:
_________________ дом. т. _______,
этаж ___ лифт ___ код ___________,
паспорт: серия ____ N ___________,
кем _____________________________,
дата рождения ____________________
Обращался (лась) ранее за
оказанием помощи (да/нет)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ АДРЕСНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
(на выдачу справки для получения социальной стипендии)
Прошу оказать адресную социальную помощь моей семье, так как
среднедушевой доход семьи за период с "___" _________________
20__ года по "___" ___________________ 20__ года составляет
__________________________________________ руб.
Сведения о составе семьи:
| N
п/п |
Ф.И.О. члена семьи |
Число, месяц,
год рождения |
Степень
родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| N |
Вид полученного дохода |
Да, нет |
| 1 |
Доходы от трудовой деятельности |
|
| 2 |
Денежное довольствие |
|
| 3 |
Выплаты социального характера (пенсии, пособия,
стипендии и пр.) |
|
| 4 |
Иные полученные доходы, в том числе: |
|
|
|
доходы от предпринимательской (индивидуальной)
деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
доходы от личного подсобного хозяйства |
|
|
|
|
|
|
|
алименты |
|
|
|
|
|
|
|
доходы от собственности, в том числе: от сдачи
имущества в аренду, продажи имущества |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие доходы (проценты по вкладам, доходы по
акциям, наследуемые и подаренные денежные средства,
денежные эквиваленты льгот и социальных гарантий и
др.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сообщаемые сведения подтверждаю документами. Об изменениях
дохода семьи, ее состава, влияющих на право получения социальной
помощи, обязуюсь сообщить в течение двух недель органу социальной
защиты населения, назначившему социальную помощь.
Предупрежден об ответственности за предоставление ложной
информации и недостоверных (поддельных) документов.
------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА
Заявление гражданина (Ф.И.О.) ____________________________________
принято (дата) ________________; специалист (подпись) ____________(Обратная сторона бланка)
Адресную социальную помощь прошу направить:
1. В сберегательный банк N _______________________________________
на расчетный счет N _____________________________________________.
2. В счет погашения долга по коммунальным платежам, лицевой
счет N __________________________________________________________.
3. ______________________________________________________________.
Решение о назначении адресной социальной помощи прошу
сообщить:
1. Устно (письменно)
2. Узнаю сам
"___" _________________ 200__ г. ___________________
(подпись заявителя)
Дата приема заявления ____________ Специалист ____________________
Дополнительные сведения:
- Количество проживающих _________________________________________
- Наличие движимого и недвижимого имущества ______________________
- Долг по квартплате _____________________________________________
- Сумма субсидии _________________________________________________
- Дата, причина увольнения _______________________________________
__________________________________________________________________