Приложение к Постановлению от 21.11.2011 г № 2299 Заявление

Заявление на предоставление муниципальной услуги «Организация мероприятий по ремонту квартир лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»

                            В комитет по социальной поддержке,
                            взаимодействию с общественными организациями
                            и делам молодежи администрации города Мурманска
                            от ____________________________________________
                                         фамилия, имя, отчество
                            ______________________________________________,
                            проживающего: _________________________________
                            _______________________________________________
                                             адрес проживания
                            ______________________________________________,
                            паспорт: ______________________________________
                                                   серия, номер
                            ______________________________________________,
                                        когда и кем выдан паспорт
                            СНИЛС: ________-_________-________ ____________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Являюсь _______________________________________________________________
                (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)
    Состав семьи __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (совместно проживающих, Ф.И.О., год рождения, род занятий)
    Доход семьи ___________________________________________________________
                              (зарплата, пенсия, пособия)
    Дополнительные данные _________________________________________________
    Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в _________________________
    На счет N _____________________________________________________________
    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
персональных   данных"  согласен  (а)  на  обработку  персональных  данных,
переданных  мною  лично  и  содержащихся  в базах учреждений (организаций),
обладающих  необходимыми  сведениями  для  установления и осуществления мер
социальной поддержки.
___________                                                ________________
    Дата                                                        Подпись
___________________________________________________________________________
    Заявление N ___ принято "__" _______ 20_ г. специалистом ______________