Приложение к Постановлению от 24.11.2011 г № 586-ПП Изменение
В _______________________________
(наименование ГОУ - ЦСПН <*>)
от _____________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
проживающего ___________________,
паспорт: серия _____ N __________
выдан ___________________________
(кем, дата выдачи)
_________________________________
дата рождения:___________________ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В СПЕЦИАЛЬНОМ ДОМЕ
ДЛЯ ОДИНОКИХ ПРЕСТАРЕЛЫХ ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ПРОЖИВАНИЯ
Прошу предоставить мне ________________________________________________
во временное пользование на срок __________________________ жилое помещение
(до 6 месяцев)
в специальном доме для одиноких престарелых _______________________________
(наименование учреждения
__________________________________________________________________________,
социального обслуживания)
расположенном по адресу: _________________________________________________,
так как нахожусь в трудной жизненной ситуации _____________________________
(описать основание
___________________________________________________________________________
для предоставления жилого помещения в специальном доме -
___________________________________________________________________________
трудную жизненную ситуацию)
и нуждаюсь в специальной социальной защите с предоставлением социальных
услуг и создании условий для самореализации основных жизненных потребностей
и отношусь к категории пенсионеров (женщины старше 50 лет, мужчины старше
55 лет), оказавшихся в трудной жизненной ситуации.
Документы, подтверждающие факт нахождения в трудной жизненной ситуации,
прилагаю (при наличии).
Перечень документов:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
С условиями предоставления жилого помещения в специальном доме для
одиноких престарелых, порядком и условиями оплаты жилого помещения и
жилищно-коммунальных услуг, социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(на).
Даю согласие на обработку, использование и хранение данных, содержащихся в
настоящем заявлении.
Дата заполнения _______________________
Подпись заявителя _____________________ /_____________________/
(расшифровка подписи)
Подпись _______________________________ /_____________________/
(супруги, супруга, совместно (расшифровка подписи)
проживающего близкого
родственника)
Сведения проверил _________ _____________________ тел. __________
специалист ГОУ - ЦСПН (подпись) (расшифровка подписи)
Заявление зарегистрировано: "___" ____________ 20___ г. N _____
М.П.
--------------------------------<*> ГОУ - ЦСПН - Государственное областное учреждение - Центр социальной поддержки населения.