Приложение к Постановлению от 27.12.2011 г № 759

┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│                                   │В администрацию муниципального       │
│                                   │образования Ковдорский район         │
│                                   │                                     │
│                                   │от _________________________________ │
│                                   │___________________________________, │
│                                   │зарегистрированного по адресу:       │
│                                   │___________________________________, │
│                                   │проживающего по адресу:              │
│                                   │___________________________________, │
│                                   │N контактного телефона _____________ │
└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу оплатить проезд к месту  лечения (консультации) и обратно (нужное
подчеркнуть) в ____________________________________________________________
                      (полное наименование лечебного учреждения)
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________ по направлению врача.
    Денежные средства прошу перевести на банковский счет: _________________
__________________________________________________________________________.
    К заявлению прилагаю: (указывается перечень прилагаемых документов)
    ___________                                        ____________________
       дата                                                   подпись