Приложение к Постановлению от 29.12.2012 г № 1533 Порядок

                   В администрацию муниципального образования город Апатиты
                          с подведомственной территорией Мурманской области
                                           от _____________________________
                                           _______________________________,
                                             зарегистрированного по адресу:
                                           _______________________________,
                                           N контактного телефона _________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  оплатить  проезд  к месту лечения/обследования и обратно (нужное
подчеркнуть) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О.: гражданина, направленного на лечение (обследование), либо лица,
    сопровождающего гражданина, направленного на лечение (обследование))
    Зарегистрированного по месту жительства по адресу г. Апатиты __________
___________________ в _____________________________________________________
                           (полное наименование лечебного учреждения,
                                    куда выписано направление)
_____________________________________________________ по направлению врача.
    Денежные  средства  прошу  перевести  на  банковский  счет по следующим
реквизитам ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю: (указывается перечень прилагаемых документов)
    _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Даю  свое  согласие  на  обработку  персональных  данных,  указанных  в
приложенных мной документах.
    ____________                                        ___________________
        Дата                                                   подпись