Приложение к Постановлению от 31.01.2013 г № 162 Положение

                            Главе муниципального образования
                            г. Полярные Зори с подведомственной территорией
                            от ____________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество полностью)
                            _______________________________________________
                            ______________________________________________,
                                             (дата рождения)
                            проживающего: _________________________________
                            ______________________________________________,
                                           (адрес проживания)
                            паспорт: ______________________________________
                                                  (серия, номер)
                            _______________________________________________
                                      (когда и кем выдан паспорт)
                            контактный телефон: ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Являюсь ______________________________________________________________.
                (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)
    Состав семьи __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
        (совместно проживающих, Ф.И.О., год рождения, род занятий)
    Доход семьи __________________________________________________________.
                                (зарплата, пенсия, пособия)
    Дополнительные данные ________________________________________________.
    Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в _________________________
на счет N ________________________________________________________________.
    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
персональных   данных"  согласен(а)  на  обработку  персональных  данных,
переданных  мною  лично  и  содержащихся  в базах учреждений (организаций),
обладающих  необходимыми  сведениями  для  установления и осуществления мер
социальной поддержки.
    Приложение: на ____ л.
    ________________                                        _______________
          Дата                                                  Подпись
    Заявление N ______ принято "___" ________ 20__ г. специалистом ________