Приложение к Приказу от 19.02.2013 г № 68 Административный регламент
____________________________________________________________ (наименование государственного областного казенного учреждения — центр социальной поддержки населения) заявление на предоставление государственных услуг
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
(телефон)
| Наименование документа,
удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
| СНИЛС |
|
Место работы __________________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения, организации)
Не работаю с __________________________________________________________
(указать дату)
Вид пенсионного обеспечения ___________________________________________
Льготный социальный статус ____________________________________________
(указать категорию)Сведения о составе семьи:
| N
п\\п |
Ф.И.О. члена семьи |
Число, месяц, год рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Представитель гражданина или законный представить несовершеннолетнего
ребенка (недееспособного лица) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
(телефон)
| Наименование документа,
удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
| СНИЛС |
|
Сведения о жилом помещении:
| Наличие лифтового оборудования
в доме (V) |
ДА |
НЕТ |
Количество этажей
в доме |
|
Количество
комнат в жилом
помещении |
|
Прошу предоставить мне социальную поддержку, установленную законами Российской Федерации, законами Мурманской области и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Мурманской области:
┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐
│ 1 │ Социальные выплаты (услуги) адресного характера │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 1.1 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 1.2 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 1.3 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 1.4 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 1.5 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 2 │ Меры социальной поддержки семей с детьми │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 2.1 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 2.2 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 2.3 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 2.4 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 2.5 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 3 │ Меры социальной поддержки отдельным категориям граждан │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 3.1 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 3.2 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 3.3 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 3.4 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 3.5 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 4 │ Дополнительные меры социальной поддержки в рамках целевых программ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 4.1 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 4.2 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 4.3 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 4.4 │ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 4.5 │ │ │
├──────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┤
│Прошу перечислять денежные средства на счет N ___________________________________, открытый в │
│______________________________________________________________________, или на почтовое отделение связи│
│N ______ ФГУП "Почта России" │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сообщаемые мной сведения подтверждаю документами. │
│ Получателем мер социальной поддержки по иным основаниям (федеральный льготный статус) не являюсь. │
│Обо всех изменениях, влияющих на право получения мер социальной поддержки (установление федеральной ЕДВ, │
│смена места жительства или фамилии, выезд с территории Мурманской области, изменения состава и дохода семьи│
│и др.), обязуюсь сообщить в течение 14 дней, одного месяца, двух месяцев, безотлагательно с момента их │
│наступления (нужное подчеркнуть). │
│ О принятом решении по предоставлению мер социальной поддержки прошу сообщить по телефону или по │
│электронной почте _______________________________________________. │
│ (указать адрес электронной почты) │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
|
|
|
|
| Дата подачи заявления |
Подпись |
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют
представленным документам |
|
|
Подпись специалиста, принявшего заявление |