Приложение к Приказу от 19.02.2013 г № 68 Административный регламент

Социальный паспорт малоимущей семьи (одиноко проживающего гражданина)

    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
    2. Дата рождения ______________________ 3. Телефон ____________________
    4. Домашний адрес: ____________________________________________________
    5. Категория гражданина (членов семьи)
    УВОВ без инв. ЖБЛ ВТ ППР Герой РФ Инвалид Безработный БОМЖ Реб-инв
    Инвалидность: группа ___; с ______ по _____; причина _________________;
наличие ИПР ___________________________
    Другие категории ______________________________________________________
    6. Социальный статус: одинокий (да, нет); иждивенец; кормилец;
    7. Образование   членов  семьи:  н/среднее;  общее  среднее;  проф-тех;
ср/специальное;
    высшее; дети-инвалиды-надомное обучение, обучение в школе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    8. Место работы _______________________________________________________
    Не работает с ________________ причина ________________________________
    9. К какой поликлинике прикреплен _____________________________________
    10. Информация о жилом помещении:
    10.1. Условия проживания: этаж: ________; лифт _________; отд благоустр
кв. ______________ отд неблагоустр кв _____________________ коммун кв кол-в
комнат _________; приватизированное ____________; неприватизированное _____
___________________________________________________________________________
общая площадь квартиры (кв. м) ____________________________________________
    10.2 Санитарное состояние: отл ___________________ хор ________________
удовл ___________ неудовл _______________ крайне неудовл __________________
    10.3 Имеется ли задолженность по оплате ЖКУ ___________________________
__________________________________________________________________________.
    10.4 Результаты обследования материально-бытовых условий проживания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    11. Информация о доходах:
    11.1. Доходы: зарплата _____________________ пенсия ___________________
пособия _____________ алименты _______________ др. ________________________
___________________________________________________________________________
    11.2. Наличие  имущественных  активов  (доп. жилье,  автомобиль, гараж,
дача, огород и др.) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    11.3. Пользование МСП:
    - меры социальной поддержки по оплате ЖКУ _____________________________
    - субсидии по оплате ЖКУ ______________________________________________
    - на получение лекарств (бесплатное, льготное) ________________________
    другие ________________________________________________________________
    11.4. Доп. мат. помощь оказывают: дети __________ родители ____________
др. родств __________ знакомые ___________ нет ____________________________
    12. Удовлетворены  ли  работающие  члены  семьи  работой в части оплаты
труда? ____________________________________________________________________
    12.1. Какие попытки предпринимаются самостоятельно членами  семьи найти
более высокооплачиваемую работу? __________________________________________
___________________________________________________________________________
    12.2. Какие попытки предпринимаются нетрудоспособными членами  семьи  к
трудоустройству?
___________________________________________________________________________
    12.3. Что  препятствует  (какие причины, проблемы) устройству на работу
членов семьи трудоспособного возраста? ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    13. Дополнительная информация _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    14. Информация об основных расходах:
    14.1. На что идут основные расходы семьи (продукты  питания, лекарства,
оплата ЖКУ, обучение и др. ________________________________________________
___________________________________________________________________________
    14.2. На  какие  потребности  совершенно  не  хватает  средств  (обувь,
одежда, быт техника, ремонт, отпуск, культ развлечения и др.) _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Специалист
___________________________________________________________________________
                (Ф.И.О. специалиста, заполняющего паспорт)
    С заполнением Социального паспорта ознакомлен:
___________________________________________________________________________
                                              (дата)              (подпись)