Приложение к Постановлению от 22.11.2013 г № 675-ПП

"ТАЛОН N ________

____________ 20  г.
месяц

на бесплатное посещение общего отделения бани

Ф.И.О. _________________________________________________
Дата рождения __________________________________________
Адрес места жительства _________________________________
Категория гражданина ___________________________________

____________________________
подпись должностного лица
государственного областного
учреждения, уполномоченного
на предоставление мер
социальной поддержки
населению

М.П."