Приложение к Постановлению от 17.02.2014 г № 170
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти Мурманской области, органа
местного самоуправления)
от ________________________________________________________________________
(наименование юридического лица - застройщика, Ф.И.О. физического
лица - застройщика, наименование документа, удостоверяющего личность,
серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество полностью руководителя,
уполномоченного должностного лица, доверенного лица)
действующего на основании _________________________________________________
(реквизиты документа)
юр. адрес: ____________________________________________________________
факт. адрес: ____________________________________________________________
ИНН ____________________________________________________________
ОГРН ____________________________________________________________
тел./факс: ____________________________________________________________
электр. адрес: ____________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного
строительством/реконструкцией объекта капитального строительства
(ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной
документацией)
расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
(полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта
Российской Федерации, муниципального района, округа, поселения или
строительный адрес)
1. Сведения об объекте капитального строительства:
|
Наименование показателя |
Единица измерения |
По проекту |
Фактически |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
I |
Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта |
|
Строительный объем, всего |
м3 |
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
надземной части |
м3 |
|
|
|
Общая площадь |
м2 |
|
|
|
площадь встроенно-пристроенных помещений |
м2 |
|
|
|
общая полезная площадь по внутреннему обмеру |
м2 |
|
|
|
Количество зданий |
шт. |
|
|
II |
Нежилые объекты |
|
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.) |
|
Количество мест |
|
|
|
|
Количество посещений |
|
|
|
|
Вместимость |
|
|
|
|
Иные показатели |
|
|
|
|
Объекты производственного назначения |
|
Мощность |
|
|
|
|
Производительность |
|
|
|
|
Протяженность |
|
|
|
|
Иные показатели |
|
|
|
|
Материалы фундаментов |
|
|
|
|
Материалы стен |
|
|
|
|
Материалы перекрытий |
|
|
|
|
Материалы кровли |
|
|
|
III |
Объекты жилищного строительства |
|
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) |
м2 |
|
|
|
Количество этажей |
штук |
|
|
|
Количество секций |
секций |
|
|
|
Количество квартир, всего |
штук/м2 |
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
1-комнатные |
штук/м2 |
|
|
|
2-комнатные |
штук/м2 |
|
|
|
3-комнатные |
штук/м2 |
|
|
|
4-комнатные |
штук/м2 |
|
|
|
более чем 4-комнатные |
штук/м2 |
|
|
|
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) |
м2 |
|
|
|
Материалы фундаментов |
|
|
|
|
Материалы стен |
|
|
|
|
Материалы перекрытий |
|
|
|
|
Материалы кровли |
|
|
|
IV |
Стоимость строительства |
|
Стоимость строительства объекта, всего |
тыс. рублей |
|
|
|
в том числе строительно-монтажных работ |
тыс. рублей |
|
|
2. Сведения о правоустанавливающих документах на земельный участок:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего права на земельный участок: номер и
дата договора аренды, купли-продажи; серия, номер свидетельства о
государственной регистрации права и т.п.)
3. Проектно-сметная документация разработана
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица;
Ф.И.О. физического лица, данные документа, удостоверяющего личность:
наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Юр. адрес: ____________________________________________________________
Факт. адрес: ____________________________________________________________
ИНН ____________________________________________________________
ОГРН ____________________________________________________________
тел./факс: ____________________________________________________________
электр. адрес: ____________________________________________________________
свидетельство о допуске к определенному виду работ или видам работ, которые
оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства:
__________________________________________________________________________,
(номер, дата выдачи, место выдачи)
выданное саморегулируемой организацией
___________________________________________________________________________
(вид саморегулируемой организации, полное наименование саморегулируемой
организации, регистрационный номер в государственном реестре
саморегулируемых организаций выдавшей свидетельство)
при участии следующих организаций:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(перечень организаций, принявших участие в подготовке проектно-сметной
документации (с указанием разделов, которые ими разработаны, реквизитов
свидетельств о допусках к определенному виду или видам работ, которые
оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства)
Положительное заключение экспертизы проектной документации:
N _______________ от ____.____.20____ г.
выдано: ___________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, уполномоченного на проведение государственной экспертизы
проектной документации, или организации, имеющей право осуществлять
негосударственную экспертизу, и подготовившего(-шей) заключение)
Проектно-сметная документация утверждена:
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа об утверждении)
4. Строительство/реконструкция объекта капитального строительства
осуществлялось на основании договора:
___________________________________________________________________________
(реквизиты договора)
5. Сведения о лице, осуществлявшем строительство/реконструкцию:
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица;
Ф.И.О. физического лица, данные документа, удостоверяющего личность:
наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Юр. адрес: ____________________________________________________________
Факт. адрес: ____________________________________________________________
ИНН ____________________________________________________________
ОГРН ____________________________________________________________
тел./факс: ____________________________________________________________
электр. адрес: ___________________________________________________________,
выполнившая следующие виды работ:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Свидетельство о допуске к определенному виду работ или видам работ,
которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального
строительства:
__________________________________________________________________________,
(номер, дата выдачи, место выдачи)
выданное саморегулируемой организацией
___________________________________________________________________________
(вид саморегулируемой организации, полное наименование саморегулируемой
организации, регистрационный номер в государственном реестре
саморегулируемых организаций выдавшей свидетельство)
Ответственный за выполнение работ:
__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
назначенный
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа о назначении ответственным за выполнение работ)
при участии следующих субподрядных организаций
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.
руководителя, номер телефона, реквизиты свидетельства о допуске к
определенному виду или видам работ, которые оказывают влияние на
безопасность объектов капитального строительства (номер, дата выдачи, кем
выдан)
6. Претензий к лицу, осуществлявшему строительство/реконструкцию, и
иным участникам строительства не имею(-ем).
7. Работы по благоустройству территории (озеленение, рекультивация
карьеров, нанесение разметки на проезжей части дорог, устройство верхнего
покрытия дорог, тротуаров, хозяйственных, игровых и спортивных площадок, а
также отделки элементов фасадов зданий и т.д.) должны быть выполнены: <1>
--------------------------------
<1> Указываются при переносе сроков выполнения работ по благоустройству в связи с неблагоприятным для выполнения работ временем года.
Работы |
Единица измерения |
Объем работ |
Срок выполнения |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
8. Сведения о разрешении на строительство
Разрешение на строительство N ___________ от __________________________
выдано ____________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, органа местного самоуправления)
9. Сведения о заключении органа государственного строительного надзора
заключение органа государственного строительного надзора:
___________________________________________________________________________
(номер, дата)
выдано ____________________________________________________________________
(наименование органа государственного строительного надзора)
Приложение:
1. Акт приемки объекта капитального строительства на ____ л. в ___ экз.
2. Документ, подтверждающий соответствие построенного,
реконструированного объекта капитального строительства требованиям
технических регламентов на ____ л. в ____ экз.
3. Документ, подтверждающий соответствие параметров построенного,
реконструированного объекта капитального строительства проектной
документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и
требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета
используемых энергетических ресурсов на ____ л. в ____ экз.
4. Документ, подтверждающий соответствие построенного,
реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям
на ____ л. в ____ экз. <3>
5. Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного
объекта капитального строительства, расположение сетей
инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и
планировочную организацию земельного участка на ____ л. в ____ экз.
________________ _______________ ____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"____" _____________ 20__ г.
М.П.
--------------------------------
<2> В случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора.
<3> От каждой организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии).