Приложение к Постановлению от 30.07.2014 г № 498

                                 Главе администрации ЗАТО город Заозерск
                                 __________________________________________
                                 от ______________________________________,
                                     (Ф.И.О. лица, обращающегося за выдачей
                                   разрешения, для юридических лиц полное и
                                       (или) сокращенное наименование
                                               юридического лица)
                                 __________________________________________
                                          (действующего от имени)
                                 _________________________________________,
                                    (Ф.И.О. или наименование заявителя)
                                 на основании _____________________________
                                             (указываются данные документа,
                                               подтверждающие полномочия)
                                 __________________________________________
                                            (место нахождения)
                                 __________________________________________
                                 контактный телефон _______________________
                                 адрес электронной почты (при наличии) ____

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  выдать  разрешение  на  вид  использования  земельного участка с
кадастровым номером ________________ или объекта капитального строительства
__________________________________________________________________________,
 (указываются условно разрешенный вид использования земельного участка или
                    объекта капитального строительства)
расположенного по адресу: ________________________________________________.
                                    (улица, дом, корпус, строение)
    Сведения  о  правоустанавливающих  документах  на земельный участок или
объект   капитального  строительства,  в  отношении  которых  испрашивается
разрешение на условно разрешенный вид использования: ______________________
___________________________________________________________________________
            (наименование документа, номер, кем и когда выдан)
    Технико-экономические  показатели объекта капитального строительства, в
отношении  которого  испрашивается  разрешение  на  условно разрешенный вид
использования: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (площадь, высота, мощность и др.)
    Информация о предполагаемом уровне (и иных характеристиках) негативного
воздействия на окружающую среду при условно разрешенном использовании _____
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1. ___________________________________________________________________.
    2. ___________________________________________________________________.
    3. ___________________________________________________________________.
    4. ___________________________________________________________________.
    5. ___________________________________________________________________.
    6. ___________________________________________________________________.
    Для физических лиц:
    Дата _____________________   ___________     __________________________
          (число, месяц, год)     (подпись)         (расшифровка подписи)
    Для юридических лиц:
    Дата __________________ ________________________ _________ ____________
        (число, месяц, год) (наименование должности) (подпись) (расшифровка
                                                                  подписи)
    Документы приняты "___" _____________ 20___ года
    ________________________________________________________
    (Ф.И.О., должность и подпись лица, принявшего заявление)