Приложение к Постановлению от 20.12.2006 г № 223-ПГ

                               ___________________________________
                                (наименование должности, инициалы
                                и фамилия руководителя областного
                                    государственного органа)
                               ___________________________________
                               ___________________________________
                                (фамилия, имя, отчество заявителя)
                               Домашний адрес ____________________
                               ___________________________________
                               ___________________________________
                               (документ, удостоверяющий личность,
                                серия, номер, кем и когда выдан)
                               Телефон ___________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ
    В   соответствии  со  ст.  53  Закона  Мурманской  области  "О
государственной  гражданской   службе  Мурманской  области"  прошу
выплатить единовременную материальную помощь в размере пятикратной
средней заработной платы в связи со смертью (гибелью) гражданского
служащего _______________________________________________________,
                                  (Ф.И.О.)
занимавшего должность ___________________________________________.
    К заявлению прилагаю:
    1. ___________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
    4. ___________________________________________________________
    5. ___________________________________________________________
    Указанные средства прошу выплатить через _____________________
_________________________________________________________________.
         (указать способ выплаты, банковские реквизиты)
    "___" __________" 20__ г.                  ___________________
                                               (подпись заявителя)
    Заявление зарегистрировано: _______________________
                                 (дата, N регистрации)
__________________________________________________________________
              (подпись, фамилия, имя, отчество лица,
             уполномоченного регистрировать заявления)