Приложение к Постановлению от 22.06.2007 г № 299-ПП/11

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О НУЖДАЕМОСТИ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
НА ДОМУ И ОТСУТСТВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата, месяц и год рождения ________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Состояние здоровья: возможность к свободному передвижению, самообслуживанию
(в  соответствии  с  приказом   Минздравсоцразвития  России  от  23.12.2009
N 1013н) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Группа инвалидности ______________________________________________________.
Консультации  врачей-специалистов  (по  назначению участкового врача, врача
общей практики) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение    участкового   врача   (терапевта,   врача   общей   практики)
о нуждаемости  в  обслуживании в отделении социального обслуживания на дому
(специализированном  отделении социально-медицинского обслуживания на дому)
и отсутствии противопоказаний
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Главный врач поликлиники             _______________  _____________________
                                        (подпись)     (расшифровка подписи)
Дата выдачи, печать