Приложение к Постановлению от 26.08.2008 г № 113-ПГ Анкета
Анкета кандидата на стипендию (премию) губернатора мурманской области
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Место обучения ________________________________________________________.
(наименование учебного заведения, адрес, телефон, факс)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Дата рождения _________________________________________________________.
4. Данные паспорта (свидетельства о рождении) _____________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________.
5. Домашний адрес и контактный телефон ____________________________________
__________________________________________________________________________.
6. Образование ___________________________________________________________.
(класс, курс, специальность)
7. Преподаватель (научный руководитель, тренер, руководитель общественного
объединения) ______________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью),
___________________________________________________________________________
ученая степень, почетное звание,
___________________________________________________________________________
место работы, должность, телефон
__________________________________________________________________________.
8. Сведения о творческих достижениях, участии в региональных,
всероссийских, международных конкурсах, выставках, соревнованиях,
конференциях, турнирах, проектах и т.д.:
| Месяц,
год |
Наименование регионального,
всероссийского, международного
конкурса, выставки, конференции,
турнира, проекта и т.д. |
Место
проведения
(страна, город) |
Награды
(призовое
место, диплом
лауреата и др.) |
|
|
|
|
9. Творческая характеристика ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Кандидатура _________________________________________________ рекомендована
___________________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения, общественного объединения,
___________________________________________________________________________
дата и номер протокола)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
для присуждения премии ┌──┐ Губернатора Мурманской области
└──┘
для назначения стипендии ┌──┐ Губернатора Мурманской области
└──┘
Руководитель ______________________________________________________________
(название образовательного учреждения, общественного объединения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" ______________ 20 г.
Согласовано
___________________________________________________________________________
должность руководителя органа местного самоуправления муниципального
___________________________________________________________________________
образования Мурманской области
______________________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" ______________ 20 г.