Приложение к Постановлению от 21.07.2009 г № 628 Положение

Ходатайство о назначении премии главы муниципального образования город мурманск «За личный вклад в развитие культуры и искусства города Мурманска» в 2009 году

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________.
Дата рождения ____________________________________________________________.
Домашний адрес, включая почтовый индекс __________________________________.
Паспортные данные: N _____________ серия _______________, кем и когда выдан
___________________________________________________________________________
ИНН ___________________________________ (заполняется при наличии документа)
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования
__________________________________________________________________________.
Контактный телефон ________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Достижения и заслуги, позволяющие претендовать на премию
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Общественная деятельность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Оценки и знаки официального признания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата ______________                          Подпись ______________________