Приложение к Постановлению от 15.09.2009 г № 681 Административный регламент

Заявка на получение разрешения на производство работ

Наименование и адрес организации __________________________________________
_________________________________________ телефон: ________________________
Адрес работ: ________________________________________________ ул. _________
___________________________________________________________________________
Участок улицы _____________________________________________________________
Причина аварии ____________________________________________________________
Вид работ:
Объем (п. м) ______________________________________________________________
Вид вскрываемого покрытия, объем (кв. м):
Тротуар ______________ проезжая часть _______________ озеленение __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сроки работ:
            Начало "_____" ____________________ 200_ г.
            Окончание "____" ____________________ 200_ г.
___________________________________________________________________________
                    СВЕДЕНИЯ О ПРОИЗВОДИТЕЛЕ РАБОТ
    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
    2. Должность __________________________________________________________
                                     Производитель работ __________________
                                                 "___" ___________ 200__ г.