Постановление от 27.09.2004 г № 289-ПП
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области
В целях выполнения Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области и приведения Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области в соответствие с вновь принятыми нормативными актами Российской федерации и Мурманской области Правительство Мурманской области постановляет:
1.Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области.
2.Признать утратившим силу постановление Правительства Мурманской области от 31 июля 2002 N 277-ПП/8 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области" с дополнениями и изменениями, внесенными постановлениями Правительства Мурманской области от 25.11.2002 N 401-ПП и от 04.11.2003 N 298-ПП.
3.Настоящее постановление вступает в силу с 01.01.2005.
4.Контроль за исполнением Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области возложить на заместителя Губернатора Мурманской области Чистову Л.А.
Губернатор
Мурманской области
Ю.А.ЕВДОКИМОВ
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ
МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ
1.Общие положения
1.1.Правила обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области разработаны на основании Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" и в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" , Федеральным законом от 04.07.2003 N 95-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации", Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" , Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством финансов Российской Федерации 05.04.2001 N 1518/21-1, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 с изменениями и дополнениями, Законом Мурманской области от 23.11.2004 N 525-01-ЗМО "Об организации обязательного медицинского страхования неработающего населения Мурманской области", другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
1.2.Настоящие Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования в Мурманской области.
Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Российской Федерации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой на территории Мурманской области в установленном Правительством Российской Федерации порядке.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления ими медицинской помощи, нормативы объемов бесплатной медицинской помощи.
1.4.Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:
- гражданин;
- страхователь;
- страховая медицинская организация;
- медицинское учреждение.
1.5.Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования Мурманской области обеспечивают Федеральный и Мурманский территориальный фонды обязательного медицинского страхования.
2.Взаимоотношения Мурманского территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями
2.1.Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования финансовых средств обязательного медицинского страхования, обеспечения финансовой стабильности, выравнивания финансовых ресурсов на проведение обязательного медицинского страхования и осуществляющим свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области и защиту их прав в соответствии с нормативными правовыми документами, регламентирующими обязательное медицинское страхование.
2.2.При обязательном медицинском страховании страхователем неработающего населения Мурманской области является Правительство Мурманской области.
2.3.К категории неработающих граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, относятся граждане, зарегистрированные по месту жительства на данной территории:
- дети дошкольного возраста;
- учащиеся общеобразовательных учреждений, учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования (дневной формы обучения);
- неработающие пенсионеры;
- неработающие инвалиды;
- лица, признанные в установленном порядке безработными, и иные лица, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми договорами и договорами гражданско-правового характера и не являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах зачислению в фонды обязательного медицинского страхования;
- лица, признанные беженцами, получившие в установленном порядке соответствующее удостоверение;
- вынужденные переселенцы, получившие в установленном порядке свидетельство о регистрации ходатайства или удостоверение вынужденного переселенца;
- неработающие иностранные граждане, имеющие вид на жительство, если международными договорами не предусмотрено иное.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются Правительством Мурманской области в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг гражданам в рамках Территориальной программы ОМС, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой в установленном порядке, в пределах средств, предусмотренных в областном бюджете на здравоохранение.
Суммы страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Мурманской области ежегодно утверждаются законом Мурманской области о бюджете Фонда и предусматриваются в областном бюджете и бюджетах ЗАТО при его формировании на очередной финансовый год.
Правительство Мурманской области перечисляет страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения Мурманской области ежемесячно, не позднее 25 числа, в размере не менее одной трети квартальной суммы средств, предусмотренных на эти цели в областном бюджете.
2.4.Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
2.5.Фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию в установленном порядке.
2.6.В соответствии с полномочиями территориального фонда обязательного медицинского страхования, установленными Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 N 4543-1 , территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
2.7.При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.
3.Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1.В соответствии со ст. 14 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.1993 N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
В исключительных случаях для обеспечения принципа всеобщности обязательного медицинского страхования при отсутствии на территории страхователя страховой медицинской организации функции страховщика может выполнять Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы.
3.2.Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании неработающих граждан осуществляются на основании договора (приложение N 1).
Договор обязательного медицинского страхования неработающего населения Мурманской области является соглашением, по которому страхователь (Правительство Мурманской области) обязуется в установленном законодательством порядке уплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд, а страховая медицинская организация берет на себя обязательства по выдаче застрахованным неработающим гражданам страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования и осуществление обязательного медицинского страхования.
3.3.Органы местного самоуправления городов, районов Мурманской области ежегодно, не позднее 10 июля текущего года, согласуют с Фондом и Страховщиком по установленной форме сведения о численности неработающих граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию (приложение N 2).
3.4.Отношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании работающих граждан осуществляются на основании договора (приложение N 3).
Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан является соглашением, по которому страхователь обязуется в установленном законодательством порядке уплачивать налоги в фонды обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация берет на себя обязательства по выдаче застрахованным работающим гражданам медицинских полисов обязательного медицинского страхования и осуществлению обязательного медицинского страхования.
Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.5.Договор обязательного медицинского страхования заключается на срок не менее 1 года.
Неотъемлемой частью договора является утвержденная в установленном порядке Территориальная программа обязательного медицинского страхования.
3.6.Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение за получением медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС.
3.7.Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования) не определяется.
4.Взаимоотношения Мурманского территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций
4.1.При осуществлении страховой медицинской организацией деятельности по обязательному медицинскому страхованию взаимоотношения Фонда со страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора (приложение N 4).
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в установленном порядке.
Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
Объем и порядок финансирования страховых медицинских организаций Фондом могут быть изменены на основании и в соответствии с дополнительным соглашением, являющимся неотъемлемой частью договора Фонда со страховой медицинской организацией.
Страховая медицинская организация осуществляет расходование средств, получаемых от Фонда (в том числе на ведение дела страховой медицинской организацией), на реализацию Территориальной программы ОМС населения Мурманской области, не допуская необоснованного перечисления указанных средств на счета Страховщика, открытые в кредитных учреждениях за пределами Мурманской области.
4.2.Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключение договора о финансировании ее деятельности по обязательному медицинскому страхованию при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающего населения, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
При заключении договора с Фондом страховая медицинская организация представляет Фонду оригинал справки обслуживающего банка об открытии на территории Мурманской области счета для перечисления страховой медицинской организации средств обязательного медицинского страхования.
4.3.При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
4.4.Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Мурманской области, несут ответственность перед Фондом за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют информацию Фонду.
4.5.Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан, представляют статистическую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы по установленным формам.
4.6.Фонд обязан полностью и своевременно, в соответствии с договором со страховой медицинской организацией, финансировать ее.
Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Мурманской области о неисполнении действующего законодательства, а также принимает меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь лечебным учреждениям, оказанную застрахованным в полном объеме за счет собственных средств.
За просрочку перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
4.7.Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Правительством Российской Федерации, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным Фондом с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Единый норматив расходов на ведение дела страховых медицинских организаций утверждается решением Правления Фонда и является обязательным при расчете сумм финансирования и расходовании средств на ведение дела страховой медицинской организацией. Для расчета единого норматива расходов на ведение дела страховых медицинских организаций используются данные отчетов страховщиков (их филиалов), чье страховое поле на территории Мурманской области составляет 150 тысяч застрахованных и более.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС страховая медицинская организация формирует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено договором со страховой медицинской организацией и дополнительными соглашениями.
4.8.Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов и фондов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС. Указанные резервы могут быть сформированы при наличии свободных финансовых средств, предназначенных для формирования резервов, и при фактической бездефицитности Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.9.Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.9.1.В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам, в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.9.2.В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
4.9.3.В резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.10.В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения ею нового договора о финансировании обязательного медицинского страхования.
4.11.Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
4.12.По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно законодательству Российской Федерации.
4.13.Фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в части целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования в порядке, определяемом Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
По письменному запросу Фонда страховые медицинские организации предоставляют отчеты и сведения, необходимые для проведения оперативного анализа использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.
4.14.При выявлении случаев нецелевого и (или) нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Фонд вправе применить к страховой медицинской организации финансовые санкции, предусмотренные договором, и/или в одностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.15.При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора, в соответствии, с которым страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем ЛС.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании ее деятельности по страхованию обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при наличии у последней заключенных договоров с медицинскими учреждениями и договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС.
4.15.1.Фонд в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).
Страховые медицинские организации ведут раздельный бухгалтерский учет финансовых средств по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами и средств по Территориальной программе ОМС.
4.15.2.Полученные от Фонда средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату необходимых лекарственных средств, на формирование запасного резерва и оплату расходов на ведение дела по организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
4.15.3.В случае прекращения, в том числе досрочного, договора между Фондом и страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств по договорам с фармацевтическими организациями.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фондом со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.
5.Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций
5.1.Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные в перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
5.2.Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (Фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение N 5).
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение:
сведения о гражданах, имеющих право на получение государственной социальной помощи, содержащиеся в федеральном регистре.
5.3.Медицинское учреждение, имеющее лицензию на медицинскую деятельность (выполнение работ и оказание услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи), использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Мурманской области.
Проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования медицинским учреждением осуществляются Мурманским территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой ОМС и оказанных застрахованным, регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на территории Мурманской области. Положение о порядке оплаты медицинских услуг на территории Мурманской области, тарифы на медицинские услуги, их индексация рассматриваются и утверждаются Согласительной комиссией системы обязательного медицинского страхования.
Положение о Согласительной комиссии системы обязательного медицинского страхования и ее состав утверждаются Правлением Фонда.
5.4.Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе ведут учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Фонду и страховым организациям необходимые сведения.
5.5.При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией (Фондом), медицинское учреждение обязано обеспечить пациенту требуемую помощь в другом лицензированном медицинском учреждении и уведомить об этом страховую медицинскую организацию (филиал Фонда).
5.6.В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать предоставление такого рода услуг другим учреждением.
5.7.Расчеты с медицинскими учреждениями за выполненный объем медицинской помощи производятся путем оплаты страховой медицинской организацией (Фондом) счетов медицинских учреждений в соответствии с действующим порядком оплаты медицинской помощи либо иным образом, предусмотренным соглашением сторон.
В случае расторжения договора страхования в период лечения пациента оплату в полном объеме за весь срок лечения производит страховая медицинская организация, полис которой действовал на момент обращения в ЛПУ.
В случае обращения неработающего гражданина, зарегистрированного по месту жительства на территории Мурманской области, в стационар без страхового медицинского полиса, страховая медицинская организация, осуществляющая обязательное медицинское страхование неработающего населения на соответствующей территории Мурманской области, принимает меры к обеспечению гражданина страховым медицинским полисом и оплачивает его лечение с момента указанного обращения в лечебно-профилактическое учреждение.
В случае поступления работающего гражданина в стационар без страхового медицинского полиса лечебное учреждение ставит в известность страховую медицинскую организацию, застраховавшую указанного гражданина, которая принимает меры по обеспечению через страхователя застрахованного полисом ОМС и оплате его лечения с момента обращения за медицинской помощью.
5.8.При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
5.9.За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки; за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другие нарушения страховая медицинская организация (Фонд) вправе частично или полностью не возмещать медицинскому учреждению его затраты по оказанию медицинских услуг в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования и Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области.
5.10.Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
5.11.Страховая медицинская организация (Фонд) уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере одной трехсотой действующей в момент нарушения ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день просрочки.
По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию (Фонд) и местный орган управления здравоохранением.
5.12.Медицинское учреждение несет ответственность за нецелевое и нерациональное расходование средств обязательного медицинского страхования в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
5.13.В случае досрочного расторжения договора страхования страховая медицинская организация в трехдневный срок извещает об этом медицинское учреждение и Фонд, а также уведомляет их о признании страховых медицинских полисов недействительными.
Вопросы оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам по указанным договорам, решаются Фондом в каждом конкретном случае.
До заключения нового договора страхования экстренная и неотложная медицинская помощь, оказываемая гражданам, застрахованным по указанным договорам, оплачивается Фондом.
5.14.Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, не позднее 30 календарных дней с момента заключения договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию обязано предоставить гражданам, получающим медицинскую помощь в данном медицинском учреждении, следующую информацию:
а) режим работы медицинского учреждения;
б) перечень медицинских услуг, входящих в Территориальную программу ОМС и оказываемых в данном медицинском учреждении;
в) копию лицензии на медицинскую деятельность.
Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте.
5.15.Страховая медицинская организация обязана информировать застрахованных:
а) о правах застрахованных;
б) о перечне медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь и услуги по обязательному медицинскому страхованию;
в) о местонахождении и телефонах страховой медицинской организации.
Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил договоры.
6.Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных
6.1.Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в соответствии с нормативными документами, после заключения ею договора с Мурманским территориальным фондом обязательного медицинского страхования:
- неработающим гражданам в соответствии с Порядком выдачи и продления страховых медицинских полисов неработающему населению (приложение 6) и договором обязательного медицинского страхования;
- работающим гражданам - на основании полученных от работодателя сведений о постановке его на учет в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе в порядке, установленном соответствующим договором.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
Персональные данные о застрахованном, включая фамилию, имя и отчество, пол, год рождения, гражданство, постоянное место жительства, место работы (для работающих) включаются в формируемый страховой медицинской организацией (филиалом Фонда) регистр застрахованных.
Фондом формируется сводный регистр застрахованных на территории Мурманской области на основании регистров застрахованных, представляемых страховыми медицинскими организациями.
Персональные данные о застрахованных относятся к конфиденциальной информации и распространению не подлежат.
Фонд принимает меры к исключению случаев двойного страхования и выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.
6.2.При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и принять меры к обеспечению страховым полисом обязательного медицинского страхования или дубликатом.
6.3.При увольнении работающего гражданина администрация организации обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации.
Неработающие граждане при снятии с регистрационного учета по месту жительства в Мурманской области должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
6.4.В случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат за дополнительную плату.
Утраченный полис признается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.
6.5.Действие страхового медицинского полиса прекращается одновременно с расторжением (прекращением действия) договора обязательного медицинского страхования.
6.6.Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой ОМС, регламентируются законодательством Российской Федерации, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами.
6.7.Граждане в системе обязательного медицинского страхования Мурманской области имеют право на:
а) обязательное медицинское страхование;
б) выбор страховой медицинской организации;
в) выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования;
г) получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
д) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
е) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба в установленном судом порядке и размерах;
ж) на возмещение ущерба, причиненного им в результате некачественной либо несвоевременной медицинской помощи, в соответствии с законодательством.