Приложение к Постановлению от 12.10.2009 г № 1058 Порядок

                                       Главе администрации города Мурманска
                                       ____________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
                                       ___________________________________,
                                                (Ф.И.О. заявителя)
                                       проживающего(ей) по адресу:
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       Телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии  с Положением о звании  "Почетный гражданин города-героя
Мурманска",   утвержденным   решением  Совета  депутатов  города  Мурманска
от 30.05.2011 N 37-478,  прошу мне как лицу, удостоенному звания  "Почетный
гражданин  города-героя  Мурманска",   перечислять  ежемесячную  доплату  к
государственной (трудовой) пенсии на счет N ______________________________,
открытый в _______________________________________________________________.
                   (наименование финансово-кредитного учреждения)
    "___" ____________ 20___ г.   _________________________________________
                                        (подпись заявителя, Ф.И.О.)