Приложение к Постановлению от 12.10.2009 г № 1058 Порядок

                                             Председателю комитета по
                                             здравоохранению и социальной
                                             поддержке администрации города
                                             Мурманска
                                             ______________________________
                                                        (Ф.И.О.)
                                             ______________________________
                                                   (Ф.И.О. заявителя)
                                             проживающего(ей) по адресу:
                                             ______________________________
                                             ______________________________
                                             Телефон: _____________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии  с Положением  о звании "Почетный гражданин города-героя
Мурманска",   утвержденным  решением   Мурманского  городского   Совета  от
28.05.1997  N 71  (с  дополнениями  и изменениями),  прошу  мне  как  лицу,
удостоенному   звания    "Почетный   гражданин   города-героя   Мурманска",
перечислять ежемесячную доплату к государственной (трудовой) пенсии на счет
N ________________________________________________________________________,
открытый в _______________________________________________________________.
                   (наименование финансово-кредитного учреждения)
    "___" __________ 20__ г.                _______________________________
                                              (подпись заявителя, Ф.И.О.)