Приложение к Решению от 28.10.2009 г № 112 Положение
_______________________ "____" ___________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
___________________________
(время составления акта)АКТ
ПРОВЕРКИ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
N _______________________
"___" ________ 20___ г. по адресу: ________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должности руководителя, заместителя
руководителя органа муниципального земельного контроля, издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: _____________________________________.
(фамилия, имя, отчество физического лица)
Продолжительность проверки: ______________________________________________.
Акт составлен: ___________________________________________________________.
(наименование органа муниципального земельного контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившие проверку: ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются
фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов
и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица
либо его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении
мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных
муниципальными правовыми актами: __________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
<*> выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
земельного контроля (надзора), органов муниципального земельного контроля
(с указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
<*> нарушений не выявлено ________________________________________________.
Прилагаемые документы: ___________________________________________________.
Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________________.
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________
(фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется)
физического лица либо
его уполномоченного
представителя)
"___" ____________ 20___ г. ________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)