Приложение к Постановлению от 11.12.2009 г № 576-ПП/21 Расписка

Расписка о приеме заявления (жалобы) на действия (бездействие) и решения, осуществленные (принятые) в ходе исполнения государственной функции

    Входящий номер заявления: ____________________________________________.
    Заявление и документы _________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество обратившегося лица)
в комплекте:
    1. ____________________________________________________ на _____ листах
         (указать наименование и реквизиты документов)
    2. ____________________________________________________ на _____ листах
    3. ____________________________________________________ на _____ листах
и т.д.
    Принял: ________________  _______________  _________________
              (должность)        (подпись)          (Ф.И.О.)
    Дата: _____________
    Телефон для справок: ______________