Приложение к Постановлению от 14.01.2010 г № 23 Административный регламент

Перечень сведений о представителе

    1. Сведения о представителе заявителя:
    Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
    Дата рождения: ________________________________________________________
    Место рождения: _______________________________________________________
    Гражданство: __________________________________________________________
    Пол: __________________________________________________________________
    Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
    Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия _____ номер ______
выдан ___________ года ____________________________________________________
___________________________ (код подразделения: ______ - _______)
    Зарегистрирован по месту жительства по адресу: ________________________
__________________________________________________________________________.
    Зарегистрирован по месту пребывания по адресу: _______________________.
    Почтовый адрес: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Контактные телефоны: __________________________________________________
    2. Документ, удостоверяющий полномочия представителя:
    Наименование документа: _______________________________________________
    Серия и номер: ________________________________________________________
    Зарегистрировано в реестре за N: ______________________________________
    Дата выдачи: __________________________________________________________
    Наименование органа, выдавшего документ или его удостоверившего: ______
___________________________________________________________________________
    3.   Заявляю,   что   документ,   удостоверяющий   мои  полномочия  как
представителя, не отозван и является действующим.
    4. Дата составления: __________________________________________________
    5. Подпись представителя заявителя:
    5.1. __________________________________________________________________
       (указываются фамилия, имя, отчество полностью (заполняется от руки))
    5.2. __________________________________________________________________
                         (подпись представителя заявителя)
    6. Приложения:
    1) ______________________________________________________ - на _____ л.
    2) ______________________________________________________ - на _____ л.
    3) ______________________________________________________ - на _____ л.
    7. Подпись представителя заявителя: ___________________________________