Приложение к Постановлению от 06.04.2010 г № 11-ПГ Временное положение

Заявление о назначении помощника в отношении совершеннолетнего дееспособного гражданина

    В отдел социальной защиты населения  администрации  города  Оленегорска
от гражданина (ки) _______________________________________________________,
                                 (фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного (ой) по месту жительства ______________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт: серия ____________ N ___________ выдан __________________________.
Место рождения: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата рождения: число __________ месяц ___________ год ____________________.
Телефон ____________________________, мобильный __________________________.
                                Заявление
    Прошу установить в отношении меня патронаж со стороны _________________
__________________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество)
место рождения: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
дата рождения: число __________ месяц ___________ год _____________________
в связи  с  тем, что я нуждаюсь в посторонней  помощи и уходе (по состоянию
здоровья, в связи с преклонным возрастом).
"____" _____________ 200__ г.             Подпись _________________________
                                                    (расшифровка подписи)
Сведения   проверил   специалист   отдела   социальной   защиты   населения
администрации города
____________ _____________ ________________________________________________
 (должность)   (подпись)       (расшифровка подписи) телефон ______________
Заявление зарегистрировано: "___" _________ 200__ г.      N _______________
(штамп)