Приложение к Приказу от 21.04.2010 г № 70 Административный регламент

Заявление

    Прошу  Вас  провести  государственную экспертизу проектной документации
(рабочей   документации),  результатов  инженерных  изысканий,  результатов
инженерных   изысканий  и  проектной  документации  (рабочей  документации)
(указать  нужное)  на  строительство,  реконструкцию или капитальный ремонт
(указать нужное) __________________________________________________________
                                (полное наименование объекта)
    Оплату гарантируем.
    Идентификационные сведения об объекте:
    _______________________________________________________________________
    Наименование объекта __________________________________________________
    Почтовый адрес ________________________________________________________
    Основные   технико-экономические   характеристики   объекта:   (выбрать
необходимое)
    площадь участка ______ кв. м; площадь застройки ______ кв. м; мощность;
протяженность _____ кв. м; этажность; количество квартир; общая площадь ___
кв.  м;  строительный  объем  ____  куб.  м;  стоимость проектных работ или
контракт со сметой, тыс. руб.
    Источник  финансирования:  (областной,  местный  бюджет,  внебюджетные,
федеральные средства, софинансирование) (указать нужное)
    Источник  оплаты  экспертизы: (областной, местный бюджет, внебюджетные,
федеральные средства, софинансирование) (указать нужное)
    Форма   собственности   объекта:  (областная,  муниципальная,  частная,
федеральная) (указать нужное)
    Идентификационные сведения о заявителе (для юридического лица):
    полное наименование организации _______________________________________
    Ф.И.О. руководителя организации, должность ____________________________
    юридический адрес организации _________________________________________
    почтовый адрес организации ____________________________________________
    р/с ___________ ИНН ______________ КПП _______________ БИК ____________
    банк __________________________________________________________________
    телефон, факс _________________________________________________________
    Идентификационные сведения о заявителе (для физического лица):
    Ф.И.О. ________________________________________________________________
    данные паспорта: серия ______ N _________ выдан ОВД ___________________
    дата выдачи _________________ зарегистрирован по адресу: ______________
    адрес проживания ______________________________________________________
    ИНН ______________________________ код ________________________________
    телефон, факс _________________________________________________________
    Идентификационные сведения о генпроектировщике:
    наименование организации ______________________________________________
    Ф.И.О. руководителя организации, должность ____________________________
    юридический адрес _____________________________________________________
    почтовый адрес ________________________________________________________
    ИНН _______________________________ КПП _______________________________
    телефон, факс _________________________________________________________
    Идентификационные сведения о заказчике (застройщике):
    наименование организации ______________________________________________
    Ф.И.О. руководителя организации, должность ____________________________
    юридический адрес _____________________________________________________
    почтовый адрес ________________________________________________________
    ИНН _______________________________ КПП _______________________________
    телефон, факс _________________________________________________________
    Приложение:
    Реестр предоставленной проектной документации в ___________ экземплярах
на ______ л.
    Руководитель (указывать должность) ___________________/_______________/
                                                              Место печати.