Приложение к Постановлению от 21.05.2010 г № 451 Административный регламент

___________________________________________________________________________
  (наименование уполномоченного федерального органа исполнительной власти,
___________________________________________________________________________
      орган исполнительной власти Мурманской области, орган местного
                            самоуправления)
от ________________________________________________________________________
   (наименование организации застройщика, почтовые реквизиты, телефон/факс;
___________________________________________________________________________
    Ф.И.О. гражданина-застройщика, его паспортные данные, телефон/факс)

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   выдать   разрешение    на   ввод  в  эксплуатацию  законченного
строительством,  реконструкцией,  капитальным ремонтом объекта капитального
строительства _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
            (наименование объекта, функциональное назначение)
расположенного по адресу _________________________________________________.
                                      (почтовый адрес объекта)
    При этом сообщаю:
    Сроки строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта ______
__________________________________________________________________________.
          (дата начала и дата окончания строительства объекта)
    Эксплуатация объекта в соответствии с договором от "___" ______________
N _____ возложена на _____________________________________________________.
                               (наименование и адрес организации)
    Работы  по  озеленению, рекультивации карьеров, разметке проезжей части
дорог,   устройству  верхнего  покрытия  дорог,  тротуаров,  хозяйственных,
игровых  и  спортивных  площадок,  а также отделки элементов фасадов зданий
должны быть выполнены (при переносе сроков выполнения работ):

Работы	Единица измерения	Объем работ	Срок выполнения
1	2	3	4

Претензий к заказчику, подрядчику и другим участникам строительства,
наладки, пуска и приемки объекта у застройщика нет.
Приложение:
1. Правоустанавливающий документ на земельный участок на _______ листах
__________________________________________________________________________.
(наименование документа, кадастровый номер земельного участка)
2. Разрешение на строительство на листах _________ ___________________.
(дата, номер)
3. Акт приемки объекта (в случае осуществления строительства на
основании договора) на _______ листах ____________________________________.
(дата подписания и номер)
4. Документ о соответствии объекта техническим регламентам на _________
листах ________________________________.
(дата подписания, номер)
5. Документ о соответствии параметров объекта проектной документации на
____ листах __________________________.
(дата подписания, номер)
6. Документы о соответствии объекта техническим условиям на ___________
листах ___________________________________________________________________.
(наименования документов, даты их подписания и номер)
7. Схема расположения объекта и инженерных сетей в границах земельного
участка на _______ листах ________________________________________________.
(дата подписания, номер)
8. Заключение государственного строительного надзора на _______________
листах ___________________________.
(дата подписания, номер)
9. Копии схем, отображающих расположение построенного,
реконструированного, отремонтированного объекта, расположение сетей
инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка,
безвозмездно переданы в уполномоченный орган местного самоуправления по
вопросам градостроительства и архитектуры.
10. Основные параметры вводимого в эксплуатацию объекта:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически по справке ГУПТИ
I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	м3
	в том числе надземной части	м3
Общая площадь	м2
Площадь встроенно-пристроенных помещений	м2
Количество зданий	шт.
II. Нежилые объекты
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество посещений
Вместимость
Иные показатели
Объекты производственного назначения
Мощность
Производительность
Протяженность
Иные показатели
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
III. Объекты жилищного строительства
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	м2
Количество этажей	штук
Количество секций	секций
Количество квартир - всего, в том числе:	штук/м2
	1-комнатные	штук/м2
	2-комнатные	штук/м2
	3-комнатные	штук/м2
	4-комнатные	штук/м2
	более чем 4-комнатные	штук/м2
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	м2
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
IV. Стоимость строительства
Стоимость строительства объекта - всего	тыс./рублей
	в том числе строительно-монтажных работ	тыс./рублей

____________________________________        ____________        ___________
(должность руководителя застройщика)         (подпись)
"____" ____________ 20__ г.
М.П.