Приложение к Постановлению от 22.07.2010 г № 322-ПП Изменение
Заявление о зачислении на стационарное социальное обслуживание
В ГОУ - центр социальной поддержки населения __________________________
___________________________________________________________________________
от гражданина(ки) ________________________________________________________,
зарегистрированного(ой) по месту жительства _______________________________
___________________________________________________________________________
паспорт: серия ____________ N ___________ выдан __________________________.
Место рождения: ______________________________________________________.
Дата рождения: число ______________месяц ______________ год __________.
Вид пенсии ________________________ размер пенсии ____________________.
Пенсионное удостоверение: серия _________ N _____ дата выдачи ________.
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования: N __.
Справка МСЭ серия ___________________ N ______________________________.
Группа инвалидности __________ срок переосвидетельствования __________.
Степень ограничения способности к трудовой деятельности ______________.
Причина инвалидности _________________________________________________.
Основание для предоставления льгот ___________________________________,
удостоверение: серия _______ N ____________ выдано _______________________.
Жилищные условия _____________________________________________________.
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и
уход ______________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование стационарного учреждения социального обслуживания)
на _______________________________________________________________________,
(постоянное; временное - указать срок проживания, не более 6 месяцев)
так как нуждаюсь по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и
наблюдении.
С условиями приема, содержания, выписки из стационарного учреждения
социального обслуживания, порядком и условиями оплаты стационарного
социального обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а).
Даю согласие на обработку, использование и хранение персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении.
Дата заполнения ____________ Подпись _________________/___________________/
(в присутствии специалиста ГОУ-ЦСПН) (расшифровка подписи)
Сведения проверил специалист ГОУ-ЦСПН <*> __________ _________ ____________
(должность) (подпись) (расшифровка
подписи)
телефон ____________
--------------------------------<*> ГОУ-ЦСПН - государственное областное учреждение - центр социальной поддержки населения.
Заявление зарегистрировано: "___" __________ 20__ г. N __________
Заключение руководителя ГОУ-ЦСПН ______________________________________
__________________________________________________________________________.
Подпись _____________/_________________________/
М.П. (расшифровка подписи)ЗАЯВЛЕНИЕ ОПЕКУНА (ПОПЕЧИТЕЛЯ)
В ГОУ - центр социальной поддержки населения __________________________
от опекуна _______________________________________________________________,
опекунское удостоверение N _____________ от "___" _______________ 20___ г.,
паспорт: серия ___________ N ___________ выдан ___________________________.
Место рождения: ______________________________________________________.
Дата рождения: число ____________ месяц _____________ год ____________.
Место жительства: ____________________________________________________.
Место работы _________________________________________________________.
(полное название предприятия, организации, учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять _________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина пожилого возраста, инвалида)
в _________________________________________________________________________
(наименование стационарного учреждения социального обслуживания)
на _______________________________________________________________________,
(постоянное; временное - указать срок проживания, не более 6 месяцев)
так как он (она) нуждается по состоянию здоровья в постоянном постороннем
уходе и наблюдении.
Паспорт: серия ______________ N ______________ выдан _________________.
Место рождения: _________________. Дата рождения: число ___ месяц _____
год ____.
Место жительства: ____________________________________________________.
Вид пенсии ________ размер пенсии ___________ пенсионное удостоверение:
серия ________ N _____.
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования: N __.
Справка МСЭ серия ________ N ________группа инвалидности _____________.
Причина инвалидности _____________. Срок переосвидетельствования _____.
Степень ограничения способности к трудовой деятельности ______________.
Основание для предоставления льгот: __________________________________.
Удостоверение: серия ___________ N ____________ выдано _______________.
Жилищные условия _____________________________________________________.
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Наличие родственников _________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)
__________________________________________________________________________.
С условиями приема, содержания, выписки из стационарного учреждения
социального обслуживания, порядком и условиями оплаты стационарного
обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а). Даю согласие
на обработку, использование и хранение персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении.
Дата заполнения ___________ Подпись опекуна _________/____________________/
(расшифровка подписи)
Сведения проверил специалист ГОУ-ЦСПН ___________ _________ ____________
(должность) (подпись) (расшифровка
подписи)
телефон ___________
Заявление зарегистрировано: "___" _________ 20____ г. N ___________________
Заключение руководителя ГОУ-ЦСПН __________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подпись ________________/_________________________/
М.П. (расшифровка подписи)