Приложение к Решению от 01.11.2010 г № 29-294 Положение

Ходатайство о присуждении премии главы муниципального образования город мурманск «За личный вклад в развитие культуры и искусства города Мурманска»

Фамилия, имя, отчество соискателя _________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес, включая почтовый индекс, __________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные N _____________ серия ________________, кем и когда выдан
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН ___________________________________ (заполняется при наличии документа)
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования
___________________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достижения и заслуги, позволяющие претендовать на премию, _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Общественная деятельность _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Знаки официального признания ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Соискатель выдвинут _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (наименование выдвигающей организации)
___________________________________________________________________________
(дата и номер протокола заседания коллегиального органа, собрания трудового
                                коллектива)
Дата __________________           Подпись руководителя ____________________
                                        М.П.
Согласен на обработку своих персональных данных ___________________________
                                                          Ф.И.О.,
                                                    подпись соискателя