Приложение к Приказу от 22.11.2010 г № 216 Административный регламент

от _________________________________________________________________
       (наименование юридического лица, почтовый адрес, телефон,
____________________________________________________________________
   банковские реквизиты, Ф.И.О. физического лица, почтовый адрес,
___________________________________________________________________.
                              телефон, ИНН)

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  провести  расследование  случая  причинения  вреда  моей (нашей)
жизни   и   здоровью,   моему   (нашему)   имуществу  вследствие  нарушения
градостроительного законодательства на ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование объекта, здания, сооружения, на котором причинен
__________________________________________________________________________.
                вред, его местонахождение, принадлежность)
    Подробное   описание   случая   причинения   вреда   жизни  и  здоровью
физическому  лицу,  имуществу  физических  или юридических лиц в результате
нарушения законодательства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Прилагаемые материалы _________________________________________________
                                (справки о материальном ущербе, ущербе
___________________________________________________________________________
      жизни и здоровью, фотоматериалы, иные документы, подтверждающие
___________________________________________________________________________
                    факт причинения нанесенного вреда)
                                              _____________________________
                                              (число, подпись потерпевшего)