Приложение к Приказу от 22.11.2010 г № 216 Административный регламент
Акт о результатах осмотра
"__" ________ 200__ г. ____________________________________
(место составления)
Техническая комиссия, назначенная _____________________________________
__________________________________________________________________________,
(кем назначена, наименование, дата, N документа)
в составе:
председателя __________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы)
заместителя председателя ______________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы)
секретаря комиссии ____________________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы)
членов технической комиссии __________________________________________,
(Ф.И.О., должность, место работы)
___________________________________________________________________________
в присутствии _________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы присутствующих представителей
___________________________________________________________________________
физического или юридического лица)
произвела осмотр ______________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства/имущества
___________________________________________________________________________
физических и/или юридических лиц, которым причинен вред в результате
___________________________________________________________________________
нарушения законодательства о градостроительной деятельности,
__________________________________________________________________________.
местонахождение)
В ходе осмотра техническая комиссия установила:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица/наименование юридического лица -
___________________________________________________________________________
собственника (владельца) объекта капитального строительства/имущества,
___________________________________________________________________________
паспортные данные/дата государственной регистрации и местонахождение)
Краткое описание случая причинения вреда: _____________________________
(дата, время суток причинения вреда,
__________________________________________________________________________.
сведения о пострадавших и иные данные, характеризующие причинение вреда)
Состояние объекта капитального строительства/имущества физических и/или
юридических лиц, которым причинен вред в результате нарушения
законодательства о градостроительной деятельности: ________________________
(стадия строительства,
___________________________________________________________________________
реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства,
___________________________________________________________________________
степень возведения отдельных конструкций и завершения строительно-
___________________________________________________________________________
монтажных работ, описание деформаций и повреждений и другие данные,
__________________________________________________________________________.
определяющие состояние объекта капитального строительства/имущества)
Краткая характеристика обстоятельств, при которых произошло причинение
вреда: ____________________________________________________________________
(состояние погоды, работы, производившиеся
___________________________________________________________________________
при строительстве, реконструкции и капитальном ремонте, фактические
___________________________________________________________________________
нагрузки и воздействия на конструкции и основания объекта капитального
___________________________________________________________________________
строительства, возникшие при строительстве, реконструкции, капитальном
__________________________________________________________________________.
ремонте, и т.п.)
Предполагаемые причины возникновения вреда (по результатам опроса
очевидцев или объективным данным): ________________________________________
__________________________________________________________________________.
Мероприятия, осуществляемые по восстановлению благоприятных условий
жизнедеятельности человека: _______________________________________________
(условия и принятые меры по возобновлению
___________________________________________________________________________
строительства, реконструкции, капитального ремонта, необходимые меры
___________________________________________________________________________
по разборке или усилению конструкций объекта капитального
___________________________________________________________________________
строительства, меры по предотвращению причинения вреда по аналогичным
__________________________________________________________________________.
причинам и т.п.)
Перечень приложений <*> _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Председатель технической комиссии ____________________
(подпись)
Заместитель председателя технической комиссии _______________________
(подпись)
Секретарь ______________________
(подпись)
Члены технической комиссии: ____________________
(подпись)
____________________
(подпись)
____________________
(подпись)
--------------------------------<*> К акту прилагаются фотоснимки, чертежи, зарисовки или описания, зафиксировавшие положение конструкции объекта капитального строительства, сведения о состоянии погоды, материалы опроса свидетелей и другие материалы по усмотрению технической комиссии.