Приложение к Закону от 22.06.2011 г № 1364-01-ЗМО Лист
Подписной лист выборы депутатов мурманской областной думы «__» ______ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты
Мурманской областной Думы по избирательному округу N ____ _________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося (-йся) _______________________________________________________,
(число, месяц, год)
проживающего (-ей) в _____________________________________________________,
работающего (-ей) ________________________________________________________,
(должность и место работы или род занятий)
___________________________________________________________________________
(если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на
непостоянной основе, - сведения об этом с наименованием представительного
органа)
___________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, выдвинувшего кандидата, или слово
"самовыдвижение")
___________________________________________________________________________
(сведения о принадлежности кандидата к политической партии, общественному
объединению и свой статус в этой политической партии, этом общественном
объединении, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться)
__________________________________________________________________________.
(сведения о неснятой и непогашенной судимости - при их наличии)
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (в
возрасте 18 лет число и месяц
рождения) |
Адрес места жительства |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Подпись и
дата ее
внесения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист заверяю: ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,
серия и номер, дата выдачи паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием наименования выдавшего его органа,
адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
его подпись и дата ее внесения)
Кандидат: _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, его подпись и дата ее внесения)