Приложение к Постановлению от 15.06.2011 г № 1357 Заявление
Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение (нежилого помещения в жилое помещение)
От ____________________________________________________________________
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо
собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей
собственности двух или более лиц, в случае если ни один из
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы/уполномоченное лицо)
Примечание:
1. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона.
2. Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к
заявлению.
3. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-
правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя,
отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с
указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и
прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого (нежилого) помещения:
______________________________________________________________________.
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира
(комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого (нежилого) помещения:
______________________________________________________________________.
1. Прошу разрешить ____________________________________________________
(перевод жилого помещения в нежилое помещение или
__________________________________________________________________________,
нежилого помещения в жилое помещение - нужное указать)
занимаемого на основании _________________________________________________,
(права собственности или иные права -
нужное указать)
для каких целей.
Пункт 2 заполняется, если для использования помещения в качестве жилого
или нежилого помещения требуется проведение его переустройства, и (или)
перепланировки, и (или) иных работ.
2. Прошу разрешить ____________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
___________________________________________________________________________
и перепланировку - нужное указать)
жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании _____________________
(права собственности
__________________________________________________________________________,
или иные права - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки помещения:
______________________________________________________________________.
(номер проектной документации и наименование проектной организации)
Срок производства ремонтно-строительных работ
с "___" _________ 20___ г. по "___" _________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ
с ____________ по ___________ часов в ___________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения
ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления
муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода
работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переводимое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально
заверенная копия)
на __________ листах;
2) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае
если переводимое помещение является жилым, или при необходимости
переустройства и (или) перепланировки помещения - технический паспорт
такого помещения) на __________ листах;
3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на
__________ листах;
4) проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения
(в случае если переустройство и (или) перепланировка требуются для
обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого
помещения) на __________ листах;
5) нотариально заверенные документы, подтверждающие согласие временно
отсутствующих собственников на переустройство и (или) перепланировку жилого
(нежилого) помещения, на __________ листах (при необходимости);
6) иные документы:
______________________________________________________________________.
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
--------------------------------
Примечание:
<*> Заявление подписывается заявителем (заявителями) в присутствии
должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется
оформленное в письменном виде согласие заявителя, заверенное нотариально.
"___" _________ 201__ г. __________ _________________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи заявителя)
заявителя)
"___" _________ 201__ г. __________ _________________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи заявителя)
заявителя)
"___" _________ 201__ г. __________ _________________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи заявителя)
заявителя)
"___" _________ 201__ г. __________ _________________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи заявителя)
заявителя)
----------------------------------------
(следующие позиции заполняются секретарем Комиссии, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" _________ 201__ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________
Выдана расписка в получении документов
"___" _________ 201__ г. N ___________
Расписку получил: _____________________ 201__ г. ______________________
(подпись заявителя)
Секретарь Комиссии
__________________________________________ ____________________________
(Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)