Приложение к Постановлению от 27.09.2011 г № 1750 Порядок

Социальный паспорт

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________.
    2. Дата рождения ______________________ 3. Телефон ___________________.
    4. Домашний адрес: ____________________________________________________
                              (регистрации по месту жительства,
                       по месту пребывания, адрес фактического жительства)
___________________________________________________________________________
    5. Категория гражданина (членов семьи):
    УВОВ без инв. ЖБЛ ВТ ППР Герой РФ Инвалид Безработный БОМЖ Ребенок-инв.
    Инвалидность: группа ____; с __ по __; причина ______; наличие ИПР ___.
    Другие категории _____________________________________________________.
    6. Социальный статус: одинокий (да, нет); иждивенец; кормилец.
    7. Образование членов семьи: неполное среднее; общее среднее; проф-тех.
образование; ср. специальное;  высшее;  дети-инвалиды  - надомное обучение,
обучение в школе
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    8. Место работы ______________________________________________________.
    Не работаю(ет) с _______________ причина _____________________________.
    9. К какой поликлинике прикреплен ____________________________________.
    10. Информация о жилье:
    10.1. Условия проживания: этаж: ___; лифт ___; отд. благоустр. кв. ___;
отд. неблагоустр. кв. __; коммун кв-ра кол-во комнат ___; приватизированное
___; неприватизированное ___
общая площадь квартиры (кв. м) ________________.
    10.2. Санитарное состояние: отл. ___ хор. ___ удовл. ___ неудовл. _____
крайне неудовл. ___.
    10.3. Имеется ли задолженность по оплате жилья _______________________.
    10.4. Результаты обследования материально-бытовых условий проживания:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Дата обследования: ______________. С актом ознакомлен: _______________.
    11. Информация о доходах:
    11.1. Доходы: зарплата ______ пенсия _____ пособия _____ алименты _____
др. ______.
    11.2.  Наличие имущественных активов (дополнительное жилье, автомобиль,
гараж, дача, огород и др.).
    11.3. Пользование льготами:
    - льготы по оплате жилья и коммунальных услуг _________________________
    - субсидии по оплате жилья и коммунальных услуг _______________________
    - на получение лекарств (бесплатное, льготное) ________________________
    - другие _____________________________________________________________.
    11.4. Доп. матер. помощь оказывают: дети __________ родители __________
др. родств. __________ знакомые __________ нет __________.
    12.  Удовлетворены  ли  работающие  члены  семьи работой в части оплаты
труда? ____________________________________________________________________
    12.1.  Какие попытки предпринимаются самостоятельно членами семьи найти
более высокооплачиваемую работу? __________________________________________
    12.2.  Какие  попытки предпринимаются нетрудоспособными членами семьи к
трудоустройству? __________________________________________________________
    12.3.  Что  препятствует (какие причины, проблемы) устройству на работу
членов семьи трудоспособного возраста? ____________________________________
    13. Дополнительная информация _________________________________________
__________________________________________________________________________.
    14. Информация об основных расходах:
    14.1.  На что идут основные расходы семьи (продукты питания, лекарства,
оплата ЖКУ, обучение и др.) ______________________________________________.
    14.2.  На  какие  потребности  совершенно  не  хватает  средств (обувь,
одежда, бытовая техника, ремонт, отпуск, культурные развлечения и др.) ____
__________________________________________________________________________.
    Представитель комитета ________________________________________________
                             (Ф.И.О., заполняющего социальный паспорт)
    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
персональных   данных"  согласен(а)   на  обработку  персональных   данных,
переданных  мною  лично  и  содержащихся  в базах учреждений (организаций),
обладающих  необходимыми  сведениями  для  установления и осуществления мер
социальной поддержки.
                               _________________         __________________
                                     (дата)                   (подпись)