Приложение к Постановлению от 06.10.2011 г № 1832 Положение

Заявка на участие в городском конкурсе на лучшую журналистскую работу о малом и среднем предпринимательстве

1.Номинация ________________________________________________
2.Сведения об участнике Конкурса (творческом коллективе <1> )

--------------------------------
<1> Заполняется по каждому члену коллектива

Название конкурсного материала (название программ (для ТВ и радио), публикации (для печатных СМИ и интернет-изданий)	Название СМИ	Автор/псевдоним	Дата выхода в эфир, дата публикации

    Ф.И.О. автора (членов творческого коллектива)
    _______________________________________________________________________
    Дата рождения _________________________________________________________
    Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
    _______________________________________________________________________
    Место работы и должность
    _______________________________________________________________________
    Домашний адрес с индексом почтового отделения
    _______________________________________________________________________
    ИНН _____________________ Пенсионный страховой номер __________________
    Телефоны: рабочий ___________________, домашний ______________________,
    мобильный _____________________
    Электронная почта _____________________________.
    3. Приложения к заявке
    Дата                                         Подпись