Приложение к Приказу от 12.10.2011 г № 161
Начальнику
государственного
областного
учреждения
"Управление
государственной
вневедомственной
экспертизы
в Мурманской
области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас провести государственную экспертизу проектной документации
(рабочей документации), результатов инженерных изысканий, результатов
инженерных изысканий и проектной документации (рабочей документации)
(указать нужное) на строительство, реконструкцию или капитальный ремонт
(указать нужное) _________________________________________________________.
(полное наименование объекта)
Оплату гарантируем.
Идентификационные сведения об объекте
Наименование объекта _________________________________________________.
Почтовый адрес _______________________________________________________.
Основные технико-экономические характеристики объекта: (выбрать
необходимое)
площадь участка ___________ кв. м; площадь застройки ___________ кв. м;
мощность;
протяженность _________ кв. м; этажность _________; количество квартир;
общая площадь ___________ кв. м; строительный объем ___________ куб. м;
стоимость проектных работ или контракт со сметой ____________ тыс. руб.
Источник финансирования: (областной, местный бюджет, внебюджетные,
федеральные средства, софинансирование) (указать нужное).
Источник оплаты экспертизы: (областной, местный бюджет, внебюджетные,
федеральные средства, софинансирование) (указать нужное).
Форма собственности объекта: (областная, муниципальная, частная,
федеральная) (указать нужное).
Идентификационные сведения о заявителе (для юридического лица):
полное наименование организации ______________________________________;
Ф.И.О. руководителя организации, должность ___________________________;
юридический адрес организации ________________________________________;
почтовый адрес организации ___________________________________________;
р/с ____________ ИНН _____________ КПП _____________ БИК _____________;
банк _________________________________________________________________;
телефон, факс ________________________________________________________.
Идентификационные сведения о заявителе (для физического лица):
Ф.И.О. _______________________________________________________________;
данные паспорта: серия ______ N __________ выдан ОВД _________________;
дата выдачи ___________ зарегистрирован по адресу ____________________;
адрес проживания _____________________________________________________;
ИНН ________________________________ код _____________________________;
телефон, факс ________________________________________________________.
Идентификационные сведения о генпроектировщике:
наименование организации _____________________________________________;
Ф.И.О. руководителя организации, должность ___________________________;
юридический адрес ____________________________________________________;
почтовый адрес _______________________________________________________;
ИНН ______________________________ КПП _______________________________;
телефон, факс ________________________________________________________.
Идентификационные сведения о заказчике (застройщике):
наименование организации _____________________________________________;
Ф.И.О. руководителя организации, должность ___________________________;
юридический адрес ____________________________________________________;
почтовый адрес _______________________________________________________;
ИНН ______________________________ КПП _______________________________;
телефон, факс ________________________________________________________.
Приложение:
Реестр предоставленной проектной документации в __ экземплярах на __ л.
Руководитель (указывать должность) ________________/ ________________/
Место печати.