Приложение к Постановлению от 08.11.2011 г № 2184

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ОКАЗАНИЕ
МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ЛЕКАРСТВ, ПРЕДМЕТОВ
ПЕРВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ, ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ,
НА ОФОРМЛЕНИЕ ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ЛИЧНОСТЬ,
ПРИОБРЕТЕНИЕ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ ГРАЖДАНАМ, НАХОДЯЩИМСЯ
В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ"

                               В комитет по социальной поддержке,
                               взаимодействию с общественными организациями
                               и делам молодежи администрации города
                               Мурманска
                               от _________________________________________
                                           фамилия, имя, отчество
                               ___________________________________________,
                               проживающего: ______________________________
                               ____________________________________________
                                              адрес проживания
                               ___________________________________________,
                               паспорт: ___________________________________
                                                   серия, номер
                               ____________________________________________
                                         когда и кем выдан паспорт
                               СНИЛС: _________-_________-_________ _______
                                 Заявление
    Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Являюсь _______________________________________________________________
                (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)
    Состав семьи __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (совместно проживающих, Ф.И.О., год рождения, род занятий)
    Доход семьи ___________________________________________________________
                               (зарплата, пенсия, пособия)
    Дополнительные данные _________________________________________________
    Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в _________________________
    На счет N _____________________________________________________________
    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
персональных   данных"  согласен  (а)  на  обработку  персональных  данных,
переданных  мною  лично  и  содержащихся  в базах учреждений (организаций),
обладающих  необходимыми  сведениями  для  установления и осуществления мер
социальной поддержки.
______________                                                _____________
     Дата                                                        Подпись
---------------------------------------------------------------------------
    Заявление N _____ принято "__" ________ 20__ г. специалистом __________