Приложение к Постановлению от 08.11.2011 г № 2184
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ОКАЗАНИЕ
МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ЛЕКАРСТВ, ПРЕДМЕТОВ
ПЕРВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ, ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ,
НА ОФОРМЛЕНИЕ ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ЛИЧНОСТЬ,
ПРИОБРЕТЕНИЕ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ ГРАЖДАНАМ, НАХОДЯЩИМСЯ
В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ"
В комитет по социальной
поддержке, взаимодействию
с общественными организациями
и делам молодежи администрации
города Мурманска
от __________________________,
фамилия, имя, отчество
проживающего: ________________
_____________________________,
адрес проживания
паспорт: _____________________
серия, номер
______________________________
когда и кем выдан паспорт
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде _____
__________________________________________________________________________.
Являюсь ______________________________________________________________.
(указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)
Состав семьи __________________________________________________________
(совместно проживающих, Ф.И.О., год рождения, род занятий)
__________________________________________________________________________.
Доход семьи __________________________________________________________.
(зарплата, пенсия, пособия)
Дополнительные данные ________________________________________________.
Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в ________________________.
На счет N ____________________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" согласен(а) на обработку персональных данных,
переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций),
обладающих необходимыми сведениями для установления и осуществления мер
социальной поддержки.
____________ _______________
Дата Подпись