Приложение к Постановлению от 24.11.2011 г № 586-ПП Изменение
В _______________________________
(наименование ГОУ - ЦСПН <*>)
от _____________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
проживающего ___________________,
паспорт: серия _____ N __________
выдан ___________________________
(кем, дата выдачи)
_________________________________
дата рождения:___________________ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В СПЕЦИАЛЬНОМ ДОМЕ
ДЛЯ ОДИНОКИХ ПРЕСТАРЕЛЫХ
Прошу предоставить ____________________________________________________
(мне, мне и моему (моей) супругу (супруге), матери,
___________________________________________________________________________
отцу, родному брату, сестре (Ф.И.О.))
жилое помещение в специальном доме для одиноких престарелых _______________
__________________________________________________________________________,
(наименование учреждения социального обслуживания)
расположенном по адресу: _________________________________________________,
так как я (моя семья) нуждаюсь(емся) в специальной социальной защите с
предоставлением социальных услуг и создании условий для самореализации
основных жизненных потребностей и отношусь(симся) к категории _____________
(одиноко
___________________________________________________________________________
проживающих пенсионеров (женщины старше 50 лет, мужчины старше 55 лет),
___________________________________________________________________________
инвалидов старше 50 лет, а также супружеских пар и совместно проживающих
___________________________________________________________________________
близких родственников (мать, отец, сын, дочь, родные сестры, братья)
__________________________________________________________________________.
из их числа)
Жилое помещение, в котором я (моя семья) проживаю(ем), принадлежащее
мне (моей семье) __________________________________________________________
(правовые основания пользования жилым помещением -
__________________________________________________________________________,
собственность, социальный наем и т.д.)
готов(ы) освободить и передать в установленном порядке.
С условиями предоставления жилого помещения в специальном доме для
одиноких престарелых, порядком и условиями оплаты жилого помещения и
жилищно-коммунальных услуг, социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(на).
Даю согласие на обработку, использование и хранение данных, содержащихся в
настоящем заявлении.
Дата заполнения _______________________
Подпись заявителя _____________________ /_____________________/
(расшифровка подписи)
Подпись _______________________________ /_____________________/
(супруги, супруга, совместно (расшифровка подписи)
проживающего близкого
родственника)
Сведения проверил _________ _____________________ тел. __________
специалист ЦСПН (подпись) (расшифровка подписи)
Заявление зарегистрировано: "___" ____________ 20___ г. N _____
М.П.
--------------------------------<*> ГОУ - ЦСПН - Государственное областное учреждение - Центр социальной поддержки населения.