Приложение к Постановлению от 05.12.2011 г № 2422 Заявление

Заявление на предоставление муниципальной услуги «Организация мероприятий по ремонту квартир ветеранам великой отечественной войны»

                          В комитет по социальной поддержке, взаимодействию
                          с общественными организациями и делам молодежи
                          администрации города Мурманска
                          от ______________________________________________
                                         фамилия, имя, отчество
                          ________________________________________________,
                          проживающего: ___________________________________
                          _________________________________________________
                                            адрес проживания
                          _________________________________________________
                          паспорт: ________________________________________
                                                серия, номер
                          _________________________________________________
                                     когда и кем выдан паспорт
                          СНИЛС: _________-_________-__________ ___________
                                 Заявление
    Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Являюсь _______________________________________________________________
                (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)
    Состав семьи __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (совместно проживающих, Ф.И.О., год рождения, род занятий)
    Доход семьи ___________________________________________________________
                              (зарплата, пенсия, пособия)
    Дополнительные данные _________________________________________________
    Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в _________________________
    На счет N _____________________________________________________________
    В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О
персональных   данных"  согласен  (а)  на  обработку  персональных  данных,
переданных  мною  лично  и  содержащихся  в базах учреждений (организаций),
обладающих  необходимыми  сведениями  для  установления и осуществления мер
социальной поддержки.
________________                                            _______________
     Дата                                                        Подпись
---------------------------------------------------------------------------
    Заявление N __ принято "__" ________ 20__ г. специалистом _____________