Приложение к Постановлению от 09.12.2011 г № 2464 Бланк

Бланк заявления о выдаче справки (формат а4)

                         В комитет имущественных отношений города Мурманска
                         от _______________________________________________
                              (фамилия Заявителя в родительном падеже и
                                               инициалы <*>)
                         _________________________________________________,
                         проживающего по адресу: __________________________
                         _________________________________________________,
                         телефон __________________________________________

Заявление

    Я, ___________________________________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество гражданина (заинтересованного лица) полностью;
           в случае перемены фамилии, имени, отчества предыдущие данные
                               указываются в скобках)
__________________________________________________________________________,
     (дата рождения гражданина (заинтересованного лица) - полностью число,
                                   месяц, год)
прошу  выдать  справку  об  использовании  права на бесплатную приватизацию
жилых помещений в приватизации жилья в городе Мурманске.
    Члены  моей  семьи,  в  отношении  которых также необходимы сведения об
использовании права на бесплатную приватизацию жилых помещений: ___________
___________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество полностью (в случае перемены фамилии, имени,
 отчества предыдущие данные указываются в скобках), дата рождения, степень
                                 родства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Ранее проживал (и) в г. Мурманске по следующим адресам: _______________
___________________________________________________________________________
 (указываются адреса мест постоянной регистрации в период с июля 1991 г.)
__________________________________________________________________________.
    В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  сведений,  указанных в
настоящем  заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи запрашиваемой
мной справки.
    Справку  либо  мотивированный  отказ  в  ее предоставлении прошу выдать
лично/направить по почте (нужное подчеркнуть)
    Приложение:
__________________                                     ____________________
      (дата)                                                  (подпись)

--------------------------------
<*> в случае если заявление от имени заинтересованного лица оформляется его представителем, в данной графе указываются фамилия и инициалы представителя, фамилия и инициалы заинтересованного лица, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (наименование, дата и номер).