Приложение к Постановлению от 27.12.2011 г № 759

                                     В администрацию муниципального
                                     образования  Ковдорский  район
                                     от ___________________________
                                     ______________________________
                                     зарегистрированного по адресу:
                                     ______________________________
                                     проживающего по адресу:
                                     ______________________________
                                     N контактного телефона________
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
  Прошу оплатить проезд к месту лечения  (консультации)  и  обратно
  (нужное подчеркнуть) в __________________________________________
                         (полное наименование лечебного учреждения)
  _________________________________________________________________
  ___________________________________________ по направлению врача.
  Денежные средства прошу перевести на банковский счет: ___________
  _________________________________________________________________
  К  заявлению  прилагаю:    (указывается    перечень   прилагаемых
  документов)
  _______________   _____________
       дата            подпись